Guía para el tratamiento de la tos crónica idiopática.

+Gonzalo Alvear+

Esta guía revisa las evidencias publicadas en cuanto al manejo de tos crónica y termina proponiendo recomendaciones para su tratamiento.

CHEST 2016; 149(1):27-44

La tos persistente de origen no explicado es un problema importante de salud que ocurre en hasta el 5-10% de los pacientes que consultan por tos crónica.
Se denomina tos crónica de origen no explicado (TCN) a aquella tos crónica que persiste, a pesar de la búsqueda etiológica y tratamiento apropiados. Puede ocurrir en tres condiciones: 1) tos crónica sin causa diagnóstica (TCN); 2) tos crónica con causa conocida pero refractaria al tratamiento; 3) tos crónica sin causa conocida y refractaria al tratamiento. Cuando el paciente con tos crónica se realiza todos los exámenes diagnósticos necesarios y los resultados de esos exámenes no identifican una causa, esta condición es la que se denomina TCN. No está claro si la distinción entre las tres condiciones mencionadas tiene alguna utilidad.
El algoritmo de la figura 1 es uno de los más útiles en la evaluación terapéutica de la TCN.

La presente revisión sistemática analiza el problema de la TCN en las áreas del diagnóstico, manejo y direcciones futuras.
La pregunta clínica para esta revisión sistemática se generó usando el formato PICO (población, intervención, comparación, desenlace). Esta pregunta fue: ¿Cuál es la eficacia del tratamiento, comparado con el manejo usual, sobre la severidad de la tos, frecuencia de la tos y calidad de vida en los pacientes con TCN?
Las revisiones sistemáticas y los estudios clínicos se identificaron de las bases de datos electrónicas PubMed, Embase y Cochrane, desde los primeros datos disponibles hasta abril del 2014.
Los criterios de elegibilidad de los estudios fueron sus diseños (randomizados y controlados [ERC], controlados o revisiones sistemáticas) y la población incluida (pacientes con tos crónica [>8 semanas]sin causa explicada, refractaria al tratamiento o idiopática , en adultos o adolescentes >12 años) (Tabla 1).

En el contexto de las recomendaciones prácticas emanadas de esta revisión, una recomendación fuerte se aplica a casi todos los pacientes, mientras que una recomendación débil es condicional y se aplica sólo a algunos pacientes. La recomendación fuerte Grado 1 implica que se recomienda la intervención por sobre la no intervención.
Los hallazgos de la revisión sistemática se usaron como evidencia para las recomendaciones.
La revisión identificó 11 ERC y seis revisiones sistemáticas que cumplieron con los criterios de inclusión. Los ERC incluyeron, en total, 567 participantes con TCN, con un promedio de 32 meses de tos antes de ingresar a los estudios.
Aunque la presencia de la TCN fue un criterio de inclusión, los estudios incluidos usaron una variedad de descripciones y nombres para hacer el diagnóstico de TCN.
Todos los estudios reportaron el tipo de investigación realizado para concluir que la tos crónica no tenía causa aparente, aunque la intensidad de las investigaciones varió.

Evaluación de la fidelidad de la intervención
Ninguno de los ERC aplicó las guías clínicas prácticas CHEST 2006 para la evaluación estandarizada de los pacientes. Tres ERC utilizaron otro protocolo estandarizado publicado.

1. En adultos con tos crónica, se sugiere que la tos crónica no explicada (TCN) sea diagnosticada como aquella tos que persiste por más de 8 semanas y que no se encuentra causa luego de una investigación y prueba(s) terapéuticas(s) supervisadas y hechas siguiendo según las guías publicadas (Afirmación no graduada, basada en consenso).

2. En adultos con tos crónica, se sugiere que los pacientes con tos crónica sean evaluados según guías/protocolos que incluyan pruebas objetivas de hiperreactividad bronquial y bronquitis eosinofílica o una prueba terapéutica esteroidal (Afirmación no graduada, basada en consenso).

Tratamiento: ERC
La evaluación de los tratamientos en esta revisión se agruparon en varias categorías:
a) Terapias no farmacológicas: se identificó el uso de una intervención multimodal de patología del habla.
b) Corticoides inhalados (CDi): esta estrategia se dirige contra la inflamación de la vía aérea, predominantemente eosinofílica que ocurre en el asma, la rinitis y la bronquitis eosinofílica no asmática.
c) Terapias neuromoduladoras: este grupo incluye terapias con acción conocida sobre vías neurales, como la amitriptilina, gabapentina y morfina.
d) Otras terapias: esomeprazol, eritromicina, ibuprofeno e ipatropio.

En cuanto a las intervenciones de patología del habla, estas incluyeron entre dos a cuatro sesiones de educación, técnicas de supresión de la tos, ejercicios respiratorios y consejería.

3. En adultos con TCN, se sugiere una prueba terapéutica con terapia multimodal de patología del habla (Grado 2C).

En cuanto a los CDi,

4. En adultos con TCN y pruebas negativas de hiperreactividad bronquial y eosinofilia (eosinófilos en esputo, FENO), se sugiere no prescribir CDi (Grado 2B).

En cuanto a las terapias neuromoduladoras, se cree que estos agentes actúan sobre la sensibilización neural aumentada, que es uno de los componentes principales de la TCN. Cada uno de los agentes que actúan a nivel central (amitriptilina, gabapentina y morfina) tienen efectos positivos sobre la calidad de vida-tos específica, pero debido a la existencia de un significativo riesgo potencial de sesgo de selección y a la incapacidad de verificar los resultados de los estudios con amitriptilina, esta no se incluyó en las recomendaciones. Tampoco se incluyó la morfina debido a que el comité consideró que tiene un perfil riesgo-beneficio adverso.

5. En adultos con TCN, se sugiere una prueba terapéutica con gabapentina junto con discusión de los potenciales efectos adversos y perfil riesgo-beneficio. Es necesaria la re evaluación del perfil riesgo-beneficio a los 6 meses antes de continuar con la terapia (Grado 2C).
Observaciones: Debido a que la calidad de vida puede ser alterada significativamente por la tos en los pacientes con TCN, y porque la gabapentina se ha asociado con mejoría de la calidad de vida en estudios controlados, el Panel de Expertos de estas guías cree que los beneficios potenciales, en algunos pacientes, sobrepasan a los potenciales efectos adversos. Con respecto a las dosis, los pacientes que no tienen contraindicaciones al uso de gabapentina pueden iniciar el tratamiento con dosis escalonadas, comenzando con 300 mg una vez al día, a tolerancia, hasta un máximo de 1.800 mg diarios dividido en dos tomas.

En cuanto a las otras terapias, no se recomienda el uso de eritromicina ni bromuro de ipatropio. En cuanto al omeprazol,

6. En pacientes con TCN y estudio negativo para enfermedad por reflujo ácido, se sugiere no prescribir inhibidores de la bomba de protones (Grado 2C).

Resumen de los resultados de la revisión sistemática y limitaciones
La presente revisión sistemática evaluó 11 ECT y 5 revisiones sistemáticas que examinaron las intervenciones terapéuticas en la TCN. Hubo una sustancial diversidad en los términos usados para describir a la TCN, sin la utilización de una definición uniforme. Similarmente, el proceso de evaluación diagnóstico fue incompletamente descrito en la mayoría de los estudios. Estos aspectos indican que podría haber heterogeneidad en la población de pacientes estudiados, lo que limita y restringe la generalización de los resultados. Hubo un gran rango de intervenciones utilizadas y ninguna de ellas se replicó en otros ERC. El tamaño muestral de los estudios es relativamente pequeño y se evaluaron una variedad de herramientas utilizadas para medir los objetivos, ninguna de las cuales fue adecuadamente validada. Estos aspectos limitan la fortaleza de las conclusiones.

Conclusiones
La TCN requiere de más estudios para determinar una terminología consistente y los métodos óptimos de investigación causal, utilizando criterios establecidos para la fidelidad de la intervención. Las terapias neuromoduladoras y la supresión de la tos basada en la terapia de patología del habla se sugieren como opciones terapéuticas para la TCN.