Avances en enfermedades pulmonares intersticiales asociadas a enfermedades del tejido conectivo

+Gonzalo Alvear+

En este artículo, los autores exponen los avances en las enfermedades pulmonares intersticiales asociadas a enfermedades del tejido conectivo. Continúa leyendo Avances en enfermedades pulmonares intersticiales asociadas a enfermedades del tejido conectivo

Determinantes ambientales del asma en la vida temprana

+Gonzalo Alvear+

En este artículo, los autores revisan la evidencia en relación al rol de la exposición ambiental durante la vida temprana (prenatal y postnatal) en el desarrollo del asma y las alergias. Continúa leyendo Determinantes ambientales del asma en la vida temprana

Resúmenes (44)

+Gonzalo Alvear+

En esta editorial, presentamos dos estudios de apnea del sueño con sus respectivas editoriales. El primero es un metanálisis de los efectos del tratamiento con presión positiva sobre los eventos cardiovasculares. El segundo estudio evaluó la utilidad de la poligrafía respiratoria realizada en el hogar versus la polismonografía realizada en el laboratorio de sueño en el manejo de la apnea obstructiva del sueño.


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R0044

JAMA 2017;318:156-166

Introducción 

La apnea del sueño (obstructiva y central) se asocia con factores de riesgo cardiovasculares adversos y aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares. La presión positiva de la vía aérea (PAP) provee de alivio sintomático, ya sea administrada en forma continua (CPAP) o mediante servoventilación asistida adaptativa (ASV), pero las asociaciones con desenlaces cardiovasculares y la mortalidad no están claras.

Objetivo 

Evaluar la asociación entre el CPAP versus control y los eventos cardiovasculares en pacientes con apnea del sueño.

Fuente de datos y selección de estudios 

Se buscó en forma sistemática en las bases de datos Medline, Embase y Librería Cochrane hasta marzo del 2017, estudios clínicos randomizados que incluyeran el reporte de eventos adversos cardiovasculares mayores y muertes.

Extracción de datos y síntesis

Dos autores extrajeron independientemente los datos usando formas estandarizadas. Se obtuvieron los riesgos relativos (RR), diferencia de riesgos (DR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% usando metanálisis de efectos aleatorios.

Objetivos principales y mediciones

El objetivo principal fue un compuesto de eventos de síndrome coronario agudo (SCA), accidentes cerebrovasculares (ACV) o muerte vascular (eventos adversos cardiovasculares mayores), eventos vasculares causa-específicos y muerte.

Resultados 

Los análisis incluyeron datos de 10 estudios (9 con CPAP y uno con ASV) de pacientes con apnea del sueño (n=7.266; edad promedio: 60,9 [rango: 51,1-71,1] años; 5.847 [80,5%] fueron hombres; índice de masa corporal promedio: 30,0 [desviación estándar: 5,2]). En los 356 eventos adversos cardiovasculares mayores y 613 muertes registrados, no hubo asociación significativa del PAP con los eventos adversos cardiovasculares mayores (RR: 0,77 [IC 95%: 0,53-1,13]; p= 0,19 y DR:−0,01 [IC 95%:−0,03 a 0,01]; p= 0,23), muerte cardiovascular (RR: 1,15 [IC 95%: 0,88-1,50]; p= 0,30 y DR: −0,00 [IC 95%: −0,02 a 0,02]; p= 0,87) ni muerte por todas las causas (RR: 1,13 [IC 95%: 0,99-1,29]; p= 0,08 y DR: 0,00 [IC 95%: −0.01 a 0,01]; p= 0,51). Los mismos resultados se dieron para los SCA, ACV e insuficiencia cardiaca. No hubo evidencias de asociaciones diferentes para el CPAP versus el ASV (todos los valores p homogeneizados >0,24) y la metaregresión no identificó asociaciones de la PAP con desenlaces para diferentes niveles de severidad de la apnea, duración de seguimiento ni adherencia a la PAP (todos los valores p>0,13).

Limitaciones mencionadas por los autores 

Primero, los datos representan la evidencia disponible de estudios randomizados y controlados que describen la asociación entre la PAP y los desenlaces vasculares y la mortalidad, pero contienen relativamente pocos eventos. La mayoría de los eventos derivan de pocos estudios y muchos de subgrupos de pacientes de alto riesgo. Segundo, es posible que datos adicionales pudiesen revelar eventos adversos ya que los resultados de este análisis sugieren más daños que beneficios. Tercero, la mayoría de los participantes del estudio no tenían somnolencia excesiva, por lo que los efectos de las PAP sobre desenlaces vasculares podrían ser menores a los de los pacientes con más síntomas.

Conclusiones y relevancia

El uso de la PAP, comparado con el no tratamiento o tratamiento fingido, no se asoció con menor riesgo de desenlaces cardiovasculares ni muerte en pacientes con apnea del sueño. Aunque hay otros beneficios con el tratamiento con PAP para la apnea del sueño, estos hallazgos no apoyan el tratamiento con PAP con el fin de prevenir esos desenlaces.


 

R0044-1

JAMA 2017;318:128-130

La asociación entre la apnea obstructiva del sueño (AOS) con la enfermedad vascular y la mortalidad ha sido reportada en series de casos clínicos desde hace casi 3 décadas y ha sido confirmada en numerosos estudios prospectivos observacionales que incluyen pacientes de clínicas de sueño y de cohortes poblacionales. Estudios fisiológicos en animales y humanos han sugerido probables mecanismos donde la hipoxemia hipercápnica intermitente y los despertares recurrentes podrían producir enfermedad vascular. El mecanismo involucrado más fuerte es el aumento en la actividad del sistema nervioso simpático. Varios estudios multicéntricos (y también unicéntricos) han demostrado disminuciones modestas, pero significativas clínicamente, en la presión sanguínea con el tratamiento de la AOS, un efecto que es sustancial durante el sueño. Este solo efecto es esperable que disminuya el riesgo de infarto al miocardio y accidente vascular cerebral. Estudios clínicos de cohorte que comparan pacientes con AOS tratados con presión positiva de aire (PAP) versus no tratados, han demostrado consistentemente menores tasas de mortalidad, de infarto al miocardio y accidentes cerebrovasculares en los pacientes tratados. Pero todos estos estudios observacionales conllevan riesgo sustancial de sesgos debido al efecto del “adherente sano”, por lo que son necesarios los estudios randomizados y controlados (ERC) para demostrar si el tratamiento de la AOS disminuye realmente el riesgo cardiovascular.

El estudio de Yu y colaboradores es el resultado de un metanálisis de ERC. Los autores no encontraron asociaciones significativas entre el uso de la PAP con los eventos adversos cardiovasculares mayores.

A pesar que los autores identificaron y evaluaron la evidencia existente en relación al uso de la PAP en la apnea del sueño, esta conclusión pareciera prematura. Quizás, el hallazgo más importante del metanálisis es la falta de datos clínicos informativos. El foco primario del metanálisis fue la suma de algunos eventos cardiovasculares. El metanálisis de los eventos separados, por ejemplo la mortalidad cardiovascular, es de validez incierta, ya que incluye estudio con apnea del sueño central. Solo siete estudios identificados cumplían los criterios de inclusión para el análisis de la PAP en pacientes con AOS, los que conformaron un grupo heterogéneo que incluyó estudios de prevención primaria y secundaria, con seguimiento promedio desde 6 meses hasta 6 años y una adherencia promedio a la PAP desde 1,4 a 6,6 horas por noche.

El riesgo relativo estimado en el metanálisis para la asociación entre el CPAP y el objetivo primario (compuesto por eventos coronarios agudos, accidentes cerebrovasculares o muerte cardiovascular) fue de 0,77, muy similar a la reducción de riesgo estimada con el uso de antiplaquetarios, estatinas y bloqueadores β adrenérgicos sobre los eventos vasculares recurrentes. Aunque este valor estimado no fue significativo estadísticamente, si la disminución del riesgo relativo fuera real, sería de una sustancial importancia clínica.

Estos hallazgos refuerzan fuertemente la necesidad de más estudios clínicos con el fin de estimar con precisión los beneficios cardiovasculares, si es que existen, del tratamiento de la AOS. Será importante considerar las limitaciones de los estudios existentes con el fin de diseñar estudios más efectivos en el futuro. Una diferencia importante entre los distintos estudios es la adherencia al tratamiento. Es importante notar que en este metanálisis, en los 4 estudios que alcanzaron un promedio de adherencia mayor a las 4 horas por noche, el uso de la PAP se asoció significativamente con una disminución en el riesgo de eventos adversos cardiovasculares mayores.

Más allá de la atención a la adherencia, varios factores adicionales deberían ser considerados en el diseño de los estudios futuros. Los participantes de la mayoría de los estudios incluidos en el metanálisis no tenían excesiva somnolencia diurna, por lo que diferían de los típicos pacientes con AOS. La severidad de la AOS en términos de frecuencia de las apneas e hipopneas y del grado de hipoxemia fue moderada en promedio, siendo los pacientes afectados con mayor severidad generalmente excluidos, independientemente de los síntomas. Aunque es incierto si la somnolencia es un marcador de susceptibilidad de riesgo cardiovascular en la AOS, la exclusión de los pacientes sintomáticos y muy severos podría haber limitado la capacidad para detectar beneficios cardiovasculares con la terapia. Además, en los estudios contemporáneos de prevención cardiovascular secundaria, los participantes generalmente serán tratados con un número de medicamentos que se sabe que disminuyen el riesgo cardiovascular. Esta terapia disminuirá la tasa subyacente de eventos incidentes comparado con los estudios más antiguos, pudiendo disminuir los efectos del tratamiento de la AOS al mitigar los efectos “río abajo”, como el aumento en la presión arterial. Estudios más grandes en pacientes con AOS de alto riesgo podrían, por tanto, ser necesarios para demostrar los beneficios clínicamente importantes.

Hasta la fecha, los estudios clínicos existentes no demuestran una disminución estadísticamente significativa en el riesgo de enfermedad vascular con la terapia con PAP en la AOS. Además de las situaciones clínicas limitadas de hipertensión resistente al tratamiento, la principal indicación del tratamiento de la AOS hoy en día es el control de los síntomas de la AOS.

Aunque los autores del metanálisis concluyen que la PAP, comparada con el no tratamiento o la PAP simulada, no se asoció con una disminución en los riesgos de eventos cardiovasculares ni muerte cardiovascular en pacientes con apnea del sueño, las estimaciones derivadas del metanálisis sugieren la posibilidad de beneficios potenciales tan grandes como los alcanzados con la terapia antitrombótica, antilipídica o betabloqueadora. Lejos de desincentivar estudios futuros, este metanálisis debe servir para aumentar los estudios con el fin de constestar la pregunta: ¿disminuye el tratamiento de la apnea del sueño el riesgo de enfermedad vascular?


 

R0044-2

Am J Respir Crit Care Med 2017;196:1181-1190

Introducción 

La poligrafía respiratoria en el hogar podría ser una alternativa más simple que la polisomnografía en el laboratorio para el manejo de los pacientes con apnea obstructiva del sueño sintomática, pero su efectividad no ha sido evaluada en todo el espectro clínico.

Objetivo 

Comparar la efectividad a largo plazo (6 meses) de protocolos de manejo con poligrafía respiratoria ambulatoria y polisomnografía en pacientes con sospecha intermedia y alta de apnea del sueño (la mayoría requirente de un estudio de sueño).

Método 

Estudio multicéntrico, de no inferioridad, randomizado y controlado con dos ramas paralelas abiertas y análisis de costoefectividad efectuado en doce hospitales terciarios de España. Pacientes secuenciales con sospecha de apnea del sueño fueron randomizados a protocolos con poligrafía respiratoria o polisomnografía. Ambas ramas recibieron terapia según protocolos de decisión estandarizados con presión positiva de aire continua (CPAP) o establecimiento de hábitos saludables, titulación con autoCPAP (cuando hubiese indicación de CPAP), cuestionarios de calidad de vida, monitoreo continuo de presión arterial durante 24 horas y polisomnografía al final del seguimiento. El objetivo principal fue la medición de la escala de somnolencia de Epworth. El criterio de no inferioridad fue -2 puntos en la escala de Epworth.

Resultados 

En total, 430 pacientes fueron randomizados. El protocolo con poligrafía respiratoria no fue inferior al protocolo con polisomnografía basándose en la escala de Epworth. La calidad de vida, presión arterial y la polisomnografía fueron similares en los dos protocolos. El protocolo con poligrafía respiratoria fue más costoefectivo, con menor costo por paciente de 416,7 €.

Limitaciones mencionadas por los autores 

La randomización fue abierta para los investigadores y los pacientes. La metodología del estudio incluyó algunas decisiones variables según intra e inter observadores. El análisis de costoefectividad se basó en los costos directos relacionados con los procedimientos de la poligrafía respiratoria y la polisomnografía, excluyendo otros costos potenciales directos, como el ingreso hospitalario, consultas en emergencias, accidentes de tránsito. Se seleccionó específicamente un solo tipo de tratamiento como alternativa al CPAP (medidas de higiene dietéticas).

Conclusiones 

El manejo con poligrafía respiratoria ambulatoria tiene una efectividad similar al manejo con polisomnografía, con sustancialmente menor costo. Por tanto, la polisomnografía no es necesaria para la vasta mayoría de los pacientes con sospecha de apnea del sueño. Este hallazgo podría cambiar la práctica clínica establecida, con claros beneficios económicos.


 

R0044-3

Am J Respir Crit Care Med 2017;196:1096-1098

La polisomnografía en el laboratorio (PSG) es el método estándar tradicional para el diagnóstico de los desórdenes de la respiración durante el sueño. Este examen es generalmente laborioso, relativamente complejo, costoso y de disponibilidad limitada. Por eso, la atención se está enfocando hacia el desarrollo de métodos de estudio del sueño más simples, como los dispositivos tipo 3, los que registran al menos cuatro señales cardiorrespiratorias y sin señales electrofisiológicas para medir el sueño y los dispositivos tipo 4, que tienen solo uno o dos canales de registro, uno de los cuales es generalmente la oximetría.

Los estudios han demostrado buena a muy buena correspondencia general para ambos dispositivos, particularmente en pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) severa, aunque existe aún bastante incertidumbre y un debate constante en cuanto a su utilidad clínica y si la falta de registro de los estadios del sueño afectan los desenlaces en los pacientes. Por eso es que más recientemente, el foco ha cambiado hacia estudios de efectividad clínica usando diseños randomizado y controlados para comprar desenlaces centrados en los pacientes entre los estudios simplificados versus la PSG.

El estudio de Corral y colaboradores es el más grande hasta la fecha y provee de fuerte evidencia adicional en favor del uso de los dispositivos tipo 3 para el manejo de la AOS. Las fortalezas del estudio incluyen su diseño intention-to-treat, una amplia población de pacientes y mayor periodo de seguimiento que estudios previos. Los pacientes con sospecha de AOS y somnolencia excesiva (escala de somnolencia de Epworth [ESE] >10) que fueron referidos a un médico especialista en sueño en uno de 12 centros de sueño en España fueron randomizado a hacerse el estudio de sueño ya sea con un dispositivo tipo 3 en su casa (poligrafía respiratoria) o una PSG en el laboratorio de sueño, con evaluación de los desenlaces a los 6 meses. Los resultados mostraron que la mejoría sintomática, medida con el cambio a los 6 meses en la ESE, no fue inferior en los pacientes manejados con los dispositivos tipo 3 comparado con el grupo manejado con PSG. No se observaron diferencias entre los dos enfoques diagnósticos en la calidad de vida, presión arterial, parámetros de PSG ni adherencia a la terapia con CPAP. También se demostró menores costos con el enfoque de la poligrafía en el hogar, principalmente por el menor costo del examen. Sin embargo, deben tenerse ciertas precauciones al momento de interpretar y aplicar estos hallazgos. Primero, todos los participantes eran altamente sintomáticos (ESE >10), no tenían comorbilidades médicas significativas ni sospecha de otras patologías del sueño y fueron manejados en centros especializados en sueño por médicos especialistas acreditados. Segundo, se ofrecieron como únicos tratamientos la higiene del sueño, consejos dietéticos y CPAP (si el paciente cumplía criterios específicos). Así, aunque la selección de los participantes fue consistente con la población de pacientes en los que actualmente se recomienda realizar el estudio de sueño en el hogar, la selección de los pacientes y las opciones terapéuticas disponibles fueron probablemente más restrictivas que lo que ocurre generalmente en la práctica habitual.

A pesar de estas limitaciones, el estudio de Corral y colaboradores agrega fuertes evidencias al debate en cuanto a la utilidad de los exámenes canales limitados. Los autores de la editorial creen que los estudios con dispositivos tipo 3 pueden utilizarse con confianza como la prueba diagnóstica inicial en pacientes con AOS sintomática que consultan en un centro especializado si el paciente no tiene comorbilidad médica importante (como EPOC severa, enfermedad pulmonar restrictiva, enfermedad cardiovascular inestable, insuficiencia cardíaca, enfermedades neuromusculares o condiciones psiquiátricas importantes).

Resúmenes (43)

+Gonzalo Alvear+

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+Gonzalo Alvear+

En este artículo, los autores mencionan cinco paradojas en el tratamiento actual del asma que estarían, según ellos, influyendo en la falta de control de la enfermedad a nivel mundial y sugieren estrategias para mejorar esto. Continúa leyendo Las paradojas actuales en el tratamiento del asma.

Resúmenes (42)

+Gonzalo Alvear+

En esta nueva entrada de resúmenes se presentan 4 estudios sobre tratamiento de la EPOC. El primero sobre el efecto de la combinación fluticasona furoato/vilanterol sobre las exacerbaciones en pacientes con EPOC moderado. El segundo, sobre el riesgo de neumonía de esta misma combinación. El tercero sobre la eficacia y seguridad del indacaterol en pacientes añosos. El cuarto es una revisión sistemática y metanálisis de los LABA versus los LAMA. Continúa leyendo Resúmenes (42)