¿Estamos sobrediagnosticando las enfermedades respiratorias?

+Gonzalo Alvear+

En esta entrada, presentamos un comentario de los autores sobre la posibilidad cierta que estemos sobrediagnosticando varias enfermedades respiratorias en la población general, con los consiguientes sobretratamientos. Continúa leyendo ¿Estamos sobrediagnosticando las enfermedades respiratorias?

Resúmenes (144)

+Gonzalo Alvear+

En esta nueva entrada de resúmenes presentamos 4 estudios relacionados con las exacerbaciones en la EPOC. El primero es un estudio experimental que investigó las posibles causas entre el uso de corticoides inhalados y la disbiosis bacteriana. El segundo evaluó los hábitos de prescripción de antibióticos en una exacerbación en atención primaria. El tercero evaluó las potenciales interacciones medicamentosas de los antibióticos indicados en una exacerbación. El último evaluó la eficacia y seguridad del metoprolol en la prevención de las exacerbaciones. Continúa leyendo Resúmenes (144)

¿Afectan los corticoides inhalados la progresión y mortalidad del asma?

+Gonzalo Alvear+

En este artículo, los autores revisan las evidencias en cuanto a la gran pregunta sobre si el uso de los corticoides inhalados tiene algún efecto beneficioso sobre la progresión de la función pulmonar y la mortalidad en el asma. Continúa leyendo ¿Afectan los corticoides inhalados la progresión y mortalidad del asma?

Resúmenes (129)

+Gonzalo Alvear+

En esta nueva entrada de resúmenes, presentamos tres estudios y la editorial que acompañó a uno de ellos. El primer estudio evaluó el efecto de los corticoides inhalados sobre el riesgo de cáncer pulmonar en los pacientes con EPOC. Luego presentamos la editorial que acompañó a esta publicación. A continuación, dos estudios sobre el uso de marihuana en embarazadas: uno que evaluó la prevalencia de su uso y el otro los efectos sobre desenlaces obstétricos, perinatales y neonatales.


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R0129

Eur Respir J 2019;53:1801257

Introducción 

Los corticoides inhalados (CDi) son comúnmente prescritos en pacientes con EPOC. Su impacto sobre el riesgo de cáncer pulmonar, una de las principales causas de mortalidad en la EPOC, se desconoce. 

Métodos 

Datos administrativos asociados a una cohorte poblacional, entre los años 1997 y 2007, de la provincia British Columbia en Canadá, se usaron para evaluar la asociación entre el riesgo de cáncer pulmonar y el uso de CDi en pacientes con EPOC. La EPOC se definió en base a la recepción de tres prescripciones relacionadas con la EPOC en sujetos de 50 o más años de edad. La exposición a CDi fue incorporada en modelos de regresión Cox multivariable usando varios métodos dependientes del tiempo (exposición “alguna vez”, duración acumulada de uso, dosis acumulativa, duración de uso acumulado sobrepesado y dosis acumulada sobrepesada). 

Resultados 

Hubo 39.676 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. La edad media de la cohorte fue de 70,7 (DS: 11,1) años y 53% fueron mujeres. Hubo 994 (2,5%) de casos de cáncer pulmonar durante el seguimiento. En el análisis de caso-referencia (exposición “alguna vez” dependiente del tiempo), la exposición a CDi se asoció con un 30% de menor riesgo de cáncer pulmonar (HR: 0,70; IC 95%: 0,61-0,80). La exposición a CDi se asoció con una disminución en el riesgo del diagnóstico de cáncer pulmonar en los 5 métodos de cuantificación de la exposición. 

Limitaciones mencionadas por los autores 

Primero, los datos administrativos están limitados en el registro de variables que podrían informar las asociaciones exposición-desenlaces. Segundo, no se tuvieron datos clínicos disponibles y la clasificación de los pacientes con EPOC se basó solo en sus perfiles de prescripción. Tercero, este estudio tiene las limitaciones propias de todo estudio observacional, donde confundentes no medidos pueden estar presentes. Cuarto, no se tuvo disponibilidad sobre el estado tabáquico de los pacientes 

Conclusiones 

Este estudio poblacional sugiere que el uso de CDi disminuye el riesgo de cáncer pulmonar en pacientes con EPOC.


 

R0129-1

Eur Respir J 2019;53:1900717

El rol de los corticoides inhalados (CDi) en la EPOC sigue siendo controversial en la práctica clínica habitual, y el potencial beneficio de los CDi en la prevención del cáncer pulmonar es un argumento recurrente en esta controversia. Si la prevención del cáncer pulmonar es un beneficio colateral del tratamiento con CDi en la EPOC, las guías actuales deberían entonces cambiar. Las combinaciones existentes de beta agonistas de acción larga (LABA) y CDi son recomendados para pacientes con sobreposición asma y EPOC, aquellos con obstrucción moderada o severa y pacientes con exacerbaciones frecuentes. Estos fenotipos de EPOC se benefician de la disminución del recuento de eosinófilos, linfocitos T, neutrófilos y otros biomarcadores. Pero no está claro si el efecto antiinflamatorio puede ser responsable de una disminución en las exacerbaciones o en la incidencia de cáncer pulmonar. 

El estudio de Raymakers y colaboradores contribuye a la evidencia científica existente en favor de la quimioprevención del cáncer pulmonar con los CDi. Los autores encontraron que la exposición a CDi, en una muestra de casi 40.000 individuos, se asoció con una disminución del 30% del riesgo de cáncer pulmonar. Sus conclusiones persistieron después de usar cinco métodos diferentes, dependientes del tiempo, de cuantificación de la exposición. 

La evidencia actual limitada de la quimioprevención de los CDi en el cáncer pulmonar proviene de estudios en animales y en estudios en humanos de base poblacional. Evidencia prospectiva, sin embargo, es escasa y equívoca. Un sub estudio del estudio clínico de screening de cáncer pulmonar COSMOS, que randomizó 200 pacientes a recibir budesonida o placebo por 1 año, después de 5 años de seguimiento, los nódulos no sólidos y semisólidos disminuyeron en tamaño en los pacientes que recibieron esteroides, a pesar que no hubo cambios en la incidencia de cáncer pulmonar ni en la aparición de nuevos nódulos sólidos. Otro estudio que combinó varios estudios clínicos de esteroides inhalados en la EPOC, concluyó que los CDi disminuyen la mortalidad por todas las causas. En este estudio, la exposición a CDi se asoció con una tendencia a favor de la disminución de la mortalidad por cáncer pulmonar. El efecto beneficioso parece ser dosis dependiente y quizás más notorio en mujeres y ex fumadores. 

El estudio de Raymakers y colaboradores es único en la implementación de un periodo de latencia de 1 año. Esta estrategia es ingeniosa, ya que evita potenciales trampas relacionadas con el tiempo del tratamiento con CDi. El ignorar la fase preclínica del cáncer pulmonar puede llevar, de otra manera, a subestimar el beneficio potencial de los CDi. Uno se pregunta si 12 meses es un tiempo suficiente, ya que los datos de los estudios NSLT y PLCO sugieren que la fase preclínica del cáncer pulmonar, desde el estadio resecable Ia hasta la enfermedad metastásica, puede durar entre 3 a 5 años. Los autores se hacen cargo parcialmente de esta limitación al realizar un análisis de sensibilidad con un pedido de latencia de 2 años, el que también alcanzó resultados con significancia estadística. 

Desafortunadamente, la falta de variables claves, como la exposición tabáquica, severidad de la obstrucción de la vía aérea, historia familiar de cáncer pulmonar o la prevalencia de enfisema radiológico en la cohorte, son limitaciones obvias del estudio. Además, algunos autores han encontrado que el cáncer pulmonar es más probable en pacientes con EPOC leve, los que no se beneficiarían de los hallazgos del estudio, ya que ellos no cumplen los criterios de indicación de CDi. Además, el diagnóstico de EPOC basado en las prescripciones puede llevar a serios sesgos, incluyendo la sobreposición con asma e incluso el sobrediagnóstico de EPOC. Se necesitan, entonces, estudios randomizados prospectivos controlados por placebo bien diseñados. Un estudio así podría permitir comparaciones directas entre el placebo y los CDi, controlando por estadio de la EPOC, historia de tabaquismo y sesgos potenciales como la presencia y severidad del enfisema subyacente. También podría clarificar el rol de los CDi en los hombres y en las mujeres y en los fumadores activos y antiguos, como también en los aspectos de dosificación.


 

R0129-3

JAMA 2019;322:167-169

Introducción

El uso de cannabis aumentó en las mujeres embarazadas en EEUU entre el 2002 y el 2014. Pero los cambios en el uso y frecuencia de cannabis, según trimestre en el tiempo, y la prevalencia del uso médico de cannabis durante el embarazo se desconoce.

Métodos

Se extrajeron datos de mujeres de edad entre 12 y 44 años que participaron en el National Survey on Drug Use and Health (NSDUH), una encuesta representativa de la población civil no institucionalizada de EEUU. Los datos, recolectados por entrevistadores durante visitas personales, consistieron en características sociodemográficas, estado del embarazo, uso de cannabis el mes previo, número de días de uso el mes previo y uso diario/casi diario (≥20 días en el mes previo). Se usaron regresiones logísticas y lineales para examinar los cambios en el uso ajustado (controlando por edad, raza/etnia e ingreso familiar) de cannabis el mes previo y la frecuencia y prevalencia de uso el mes previo de cannabis medicinal y no medicinal según estado de embarazo.

Resultados

Basado en 467.100 respondedores totales entre el 2002 y el 2017, la prevalencia del uso de cannabis el mes previo, el uso diario/casi diario y el número de días de uso de cannabis aumentaron en las embarazadas (y no embarazadas) de entre 12 y 44 años desde el 2002 al 2017 y fue mayor para el primer trimestre, que para el segundo y tercer trimestre. Entre el 2002 y 2003 y 2016 y 2017, la prevalencia ajustada de uso de cannabis en el mes previo aumentó desde 3,4% a 7,0% en las mujeres embarzadas en total (diferencia: 3,6%; IC 95%: 1,92-5,29%) y desde 5,7% a 12,1% durante el primer trimestre (diferencia: 6,4%; IC 95%: 2,56-10,29%). Entre las mujeres embarazadas entre el 2013 y 2017, el uso de cannabis en el mes previo fue de 0,5% para el uso medicinal, el que no difirió según estado de embarazo, pero el uso no médico de cannabis fue mayor en las mujeres no embarazadas (8,7%) versus las embarazadas (4,0%) (diferencia: 4,7%; IC 95%: 4,01-5,38%).

Limitaciones mencionadas por los autores

Probablemente, el uso de cannabis durante el embarazo está subestimado. El NSDUH está sujeto a sesgo de recuerdo.

Conclusiones

Los efectos de la cannabis sobre el crecimiento fetal podrían ser más pronunciado en mujeres que consumen marihuana frecuentemente, especialmente en el primer y segundo trimestre.


 

R0129-2

JAMA 2019;322:145-152

Importancia

Evidencia reciente sugiere que el uso de cannabis durante el embarazo está aumentando, aunque datos poblacionales sobre desenlaces perinatales luego de la exposición in utero, son limitados. 

Objetivo 

Evaluar si existen asociaciones entre el autoreporte del uso de cannabis prenatalmente y desenlaces adversos maternos y perinatales. 

Diseño, contexto y participantes

Estudio de cohorte retrospectivo poblacional que cubrió nacimientos vivos y mortinatos, en mujeres de 15 años de edad o más, en Ontario, Canadá, entre abril del 2012 y diciembre del 2017. 

Exposiciones 

El autoreporte del uso de cannabis durante el embarazo fue evaluado a través del control perinatal de rutina. 

Desenlaces y mediciones principales

El desenlace primario fue el nacimiento pretérmino antes de las 37 semanas de gestación. Los indicadores fueron definidos para los nacimientos ocurridos entre las semanas 34 a 36 6/7 de gestación (pretérmino tardío), 32 a 33 6/7 semanas de gestación, 28 a 31 6/7 semanas de gestación y menos de 28 semanas de gestación (nacimiento de muy pretérmino). Se examinaron 10 desenlaces secundarios, incluyendo pequeño para la edad gestadional, abrupción placentaria, ingreso a cuidado intensivo neonatal y puntaje de Apgar a los 5 minutos. Se usaron técnicas de pareamiento y modelos de regresión de Poisson para estimar la diferencia del riesgo (DR) y riesgo relativo (RR) de desenlaces asociados con la exposición a cannabis y control por confundentes. 

Resultados 

En una cohorte de 661.617 mujeres, la edad gestacional media fue de 39,3 semanas y el 51% de los niños fueron hombres. Las madres tuvieron una edad media de 30,4 años y 9.427 (1,4%) reportaron el uso de cannabis durante el embarazo. El desbalance en las características obstétricas y sociodemográficas maternas medidas entre las madres que reportaron y no reportaron el uso de cannabis, fue atenuado al usar el pareamiento, alcanzando una muestra de 5.639 usuarias y 92.873 no usuarias. La tasa cruda de embarazo pretérmino menor a 37 semanas de gestación fue de 6,1% en las mujeres que no reportaron el uso de cannabis y de 12% en las que reportaron su uso, en la cohorte no pareada (DR: 5,88%; IC 95%: 5,22-6,54%). En la cohorte pareada, la exposición a cannabis reportada se asoció significativamente con una DR de 2,98% (IC 95%: 2,63-3,34%) y un RR de 1,41 (IC 95%: 1,36-1,47) para los embarazos pretérminos. Comparado con el reporte de no uso, la exposición a cannabis se asoció significativamente con mayor frecuencia de pequeño para la edad gestacional (tercer percentil: 6,1% vs 4,0%; RR: 1,53; IC 95%: 1,45-1,61), abrupción placentaria (1,6% vs 0,9%; RR: 1,72; IC 95%: 1,54-1,92), ingreso a cuidados intensivos neonatal (19,3% vs 13,8%; RR: 1,40; IC 95%: 1,36-1,44) y puntaje de Apgar a los 5 minutos menor a 4 (1,1% vs 0,9%; RR: 1,28; IC 95%: 1,13-1,45). 

Limitaciones mencionadas por los autores 

Primero, en los datos administrativos utilizados, existe probablemente una mala clasificación sobre la exposición a cannabis durante el embarazo, ya que provienen del autoreporte, registros rutinarios y declaración de los médicos. Segundo, la información sobre frecuencia, trimestre y duración del uso de cannabis, no estuvo disponible. Tercero, las fuentes utilizadas para capturar el uso de cannabis tienen sesgos similares. Cuarto, no se dispuso de toxicología ruinaría de screening para exposición a cannabis. Quinto, los estudios observacionales sobre exposiciones conductuales, como el uso de cannabis, no se pueden comprobar mediante estudios clínicos randomizados y tienen riesgo de confundentes residuales, incluso después del pareamiento. Sexto, en el 5% de la cohorte no se pudo obtener información sobre el uso de cannabis y en el 7% no se pudo obtener información sobre otras covariables y/o desenlaces.

Conclusiones y relevancia 

En mujeres embarazadas en Ontario, Canadá, el reporte de uso de cannabis se asoció significativamente con mayor riesgo de nacimiento pretérmino. Los hallazgos podrían estar limitados por confundentes residuales.

Uso de corticoides inhalados en la EPOC: ¿aumentan o disminuyen la mortalidad por neumonía?

+Gonzalo Alvear+

En este artículo, el autor revisa la evidencia en cuanto al efecto del uso de corticoides inhalados en pacientes con EPOC sobre la mortalidad por neumonía, enfocándose en los sesgos metodológicos de los estudios. Continúa leyendo Uso de corticoides inhalados en la EPOC: ¿aumentan o disminuyen la mortalidad por neumonía?

Resúmenes (125)

+Gonzalo Alvear+

En esta nueva entrada de resúmenes presentamos tres estudios de asma y una editorial que acompañó a uno de ellos. El primero evaluó el impacto de las neumonías sobre las exacerbaciones subsecuentes. El segundo evaluó los patrones de tratamiento según las guías y el impacto sobre consecuencias clínicas. El tercero investigó el rol de la disfunción de las vías aéreas pequeñas en el asma. Continúa leyendo Resúmenes (125)

Exacerbaciones del asma: Mecanismos y manejo.

+Gonzalo Alvear+

En este artículo, los autores revisan la evidencia actual sobre los mecanismos de las exacerbaciones del asma y hacen una actualización de la terapia de las exacerbaciones. Continúa leyendo Exacerbaciones del asma: Mecanismos y manejo.