+Gonzalo Alvear+
En esta revisión, los autores dan sendas razones basadas por las cuales no deberíamos seguir considerando el uso de este concepto.
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2017;17:36–41
El ACOS no representa una enfermedad única, sino que incluye varios fenotipos heterogéneos con diferentes mecanismos subyacentes. El propósito de esta revisión fue demostrar la escasa evidencia y los defectos del concepto de ACOS, especialmente en términos de utilidad clínica.
La compleja relación entre el asma y la EPOC
A inicios de los años 60s, se hipotetizó que las diferentes formas de obstrucción de la vía aérea deberían considerarse como expresiones clínicas y fenotípicas diferentes de una enfermedad común (Hipótesis holandesa) (Figura 1).
A inicios de los años 60s, se hipotetizó que las diferentes formas de obstrucción de la vía aérea deberían considerarse como expresiones clínicas y fenotípicas diferentes de una enfermedad común (Hipótesis holandesa) (Figura 1).
Posteriormente, comenzó a imponerse el punto de vista opuesto, en el que tanto el asma como la EPOC son dos enfermedades completamente diferentes, sugiriéndose que no existía un origen común ni alguna relación entre ellas (Hipótesis británica). Recientemente, la introducción del concepto de ACOS ha relanzado la controversia entre la hipótesis holandesa y la británica.En general, las definiciones clásicas del asma y la EPOC diferencian a una de la otra y estas definiciones son útiles para el manejo de la mayoría de los pacientes. Pero, en la práctica diaria, la presentación de ambas enfermedades puede converger e imitar una a la otra con cierta frecuencia, particularmente en los pacientes mayores. Así, algunos pacientes con asma desarrollan remodelación de la vía aérea en el tiempo, pareciéndose a los EPOC y, por el otro lado, la obstrucción reversible al flujo aéreo puede estar presente en pacientes con EPOC.
Hoy en día, el asma es conceptualizada como una entidad multidimensional, que incluye dominios clínicos, fisiológicos y patológicos que coexisten, pero que no están necesariamente relacionados. El concepto de asma como un síndrome fue introducido para reflejar la complejidad (que incluye diferentes componentes) y la heterogeneidad (no todos los componentes están presentes en todos los pacientes) incluida en el término asma. Una forma útil de explorar esta complejidad y heterogeneidad ha sido la caracterización fenotípica de los pacientes. Los fenotipos representan la expresión externa de las características individuales determinadas por el genotipo y moduladas por el ambiente. También se ha introducido el término endotipo, el que implica las vías celulares y moleculares que intervienen en la patogénesis de la enfermedad.
Por su lado, la EPOC, al igual que el asma, también es una enfermedad compleja y heterogénea con manifestaciones pulmonares y extrapulmonares que incluyen complejos procesos de eventos celulares, orgánicos, funcionales y clínicos. También aquí se han descrito fenotipos, los que, al igual que en el asma, pueden ser etiológicamente heterogéneos.
ACOS
– El problema de la definición
Existen en la literatura más de diez definiciones diferentes. En general, de las definiciones de ACOS, particularmente de la propuesta por GOLD-GINA, se pueden extraer algunas observaciones comunes: (1) el ACOS incluye a todos los pacientes que comparten manifestaciones clínicas de asma y EPOC como si ellos fuesen un grupo homogéneo; (2) como el asma y la EPOC son heterogéneas, cada una con mecanismos diferentes, el ACOS tampoco representa a una enfermedad única (incluyendo diferentes combinaciones de las características); (3) el ACOS probablemente comprende múltiples endotipos potenciales y diversos componentes genéticos; (4) las características que identifican y caracterizan al asma, EPOC y ACOS tienen el mismo peso que caracterizan al asma y la EPOC.
Ya que el ACOS es conceptualizado como un grupo complejo y heterogéneo de enfermedades, que probablemente serán separadas en el futuro en diferentes fenotipos y endotipos (un «término paraguas»), es difícil encontrar su utilidad tal como está actualmente concebido, y particularmente cuando este enfoque está dirigido principalmente hacia la atención primaria y médicos no especialistas.
Independiente del desarrollo de definiciones más elaboradas del ACOS, ninguna está basada en la evidencia.
– El problema de la definición
Existen en la literatura más de diez definiciones diferentes. En general, de las definiciones de ACOS, particularmente de la propuesta por GOLD-GINA, se pueden extraer algunas observaciones comunes: (1) el ACOS incluye a todos los pacientes que comparten manifestaciones clínicas de asma y EPOC como si ellos fuesen un grupo homogéneo; (2) como el asma y la EPOC son heterogéneas, cada una con mecanismos diferentes, el ACOS tampoco representa a una enfermedad única (incluyendo diferentes combinaciones de las características); (3) el ACOS probablemente comprende múltiples endotipos potenciales y diversos componentes genéticos; (4) las características que identifican y caracterizan al asma, EPOC y ACOS tienen el mismo peso que caracterizan al asma y la EPOC.
Ya que el ACOS es conceptualizado como un grupo complejo y heterogéneo de enfermedades, que probablemente serán separadas en el futuro en diferentes fenotipos y endotipos (un «término paraguas»), es difícil encontrar su utilidad tal como está actualmente concebido, y particularmente cuando este enfoque está dirigido principalmente hacia la atención primaria y médicos no especialistas.
Independiente del desarrollo de definiciones más elaboradas del ACOS, ninguna está basada en la evidencia.
– Epidemiología
El hecho que las definiciones clínicas del ACOS varíen ampliamente, impacta claramente en la determinación de su prevalencia. De un análisis de la literatura publicada desde el 2000 hasta el 2014, se puede estimar que la prevalencia del ACOS varía entre el 12,1%-55,2% entre los pacientes con EPOC y entre el 13,3%-61% entre los pacientes con asma. Estas amplias variaciones reflejan probablemente las inconsistencias en la definición.
El hecho que las definiciones clínicas del ACOS varíen ampliamente, impacta claramente en la determinación de su prevalencia. De un análisis de la literatura publicada desde el 2000 hasta el 2014, se puede estimar que la prevalencia del ACOS varía entre el 12,1%-55,2% entre los pacientes con EPOC y entre el 13,3%-61% entre los pacientes con asma. Estas amplias variaciones reflejan probablemente las inconsistencias en la definición.
– Las muchas caras del ACOS
Los pacientes con ACOS pueden tener una gran variedad de características clínicas y fenotipos. Particularmente en los pacientes más añosos, las presentaciones del asma y de la EPOC pueden converger clínicamente e imitar una a la otra. El diagnóstico de ACOS, según los criterios actuales, puede ser aplicado a un amplio rango de pacientes con asma y EPOC con historia o evidencia de atopia, historia tabáquica y obstrucción fija de la vía aérea. Hasta hoy, no ha sido posible establecer una caracterización fenotípica del ACOS. Los datos indican que lo que llamamos ACOS es tan fenotípicamente complejo como el asma y la EPOC. Por tanto, el término ACOS sería una sobresimplificación de una realidad altamente intrincada. El ACOS se ha asociado con enfermedad más severa, mayor impacto negativo sobre la calidad de vida y mayor carga económica para los sistemas de salud comparado con el asma o la EPOC. Aunque algunos estudios recientes no apoyan estas conclusiones.
Asumiendo la hipótesis que el ACOS contiene múltiples fenotipos, se pueden considerar tres escenarios diferentes (Figura 2): Primero, que el asma y la EPOC sean enfermedades diferentes e independientes (hipótesis británica), cada una incluyendo fenotipos diferentes de ACOS. Segundo, ambas enfermedades son diferentes pero presentan una sobreposición (ACOS) que comparte diferentes fenotipos (una variación de la hipótesis británica). Tercero, el asma y la EPOC son expresiones de la misma enfermedad incluyendo diferentes fenotipos de ACOS (hipótesis holandesa). Quizás lo más adecuado sea el uso de un enfoque descriptivo según el diagnóstico primario del paciente.
Los pacientes con ACOS pueden tener una gran variedad de características clínicas y fenotipos. Particularmente en los pacientes más añosos, las presentaciones del asma y de la EPOC pueden converger clínicamente e imitar una a la otra. El diagnóstico de ACOS, según los criterios actuales, puede ser aplicado a un amplio rango de pacientes con asma y EPOC con historia o evidencia de atopia, historia tabáquica y obstrucción fija de la vía aérea. Hasta hoy, no ha sido posible establecer una caracterización fenotípica del ACOS. Los datos indican que lo que llamamos ACOS es tan fenotípicamente complejo como el asma y la EPOC. Por tanto, el término ACOS sería una sobresimplificación de una realidad altamente intrincada. El ACOS se ha asociado con enfermedad más severa, mayor impacto negativo sobre la calidad de vida y mayor carga económica para los sistemas de salud comparado con el asma o la EPOC. Aunque algunos estudios recientes no apoyan estas conclusiones.
Asumiendo la hipótesis que el ACOS contiene múltiples fenotipos, se pueden considerar tres escenarios diferentes (Figura 2): Primero, que el asma y la EPOC sean enfermedades diferentes e independientes (hipótesis británica), cada una incluyendo fenotipos diferentes de ACOS. Segundo, ambas enfermedades son diferentes pero presentan una sobreposición (ACOS) que comparte diferentes fenotipos (una variación de la hipótesis británica). Tercero, el asma y la EPOC son expresiones de la misma enfermedad incluyendo diferentes fenotipos de ACOS (hipótesis holandesa). Quizás lo más adecuado sea el uso de un enfoque descriptivo según el diagnóstico primario del paciente.
– Tratamiento del ACOS
El tratamiento del ACOS presenta el problema de la falta de criterios diagnósticos claros y apropiados. No existen datos de alta calidad en los cuales poder basar recomendaciones de tratamiento. Por tanto, en la práctica clínica, el tratamiento debe ser descriptivo y en concordancia con el diagnóstico primario del paciente. Para elegir la terapia más apropiada, cada paciente requiere una evaluación individualizada para detectar rasgos que necesiten intervenciones específicas. Este enfoque está en línea con la tendencia actual hacia la medicina basada en los fenotipos.
El tratamiento del ACOS presenta el problema de la falta de criterios diagnósticos claros y apropiados. No existen datos de alta calidad en los cuales poder basar recomendaciones de tratamiento. Por tanto, en la práctica clínica, el tratamiento debe ser descriptivo y en concordancia con el diagnóstico primario del paciente. Para elegir la terapia más apropiada, cada paciente requiere una evaluación individualizada para detectar rasgos que necesiten intervenciones específicas. Este enfoque está en línea con la tendencia actual hacia la medicina basada en los fenotipos.
– Relevancia del ACOS en la práctica clínica
Para ser clínicamente relevante, el concepto actual de ACOS debería impactar sobre el pronóstico y el tratamiento de esos pacientes. Para eso, los pacientes con ACOS deberían presentar diferentes características fenotípicas, con diferentes opciones de tratamientos o pronósticos, comparados con, ya sea, el asma o la EPOC. Esto no es así. El uso del concepto de ACOS en el ámbito primario y de especialidad, parece ser prematuro y confuso. El uso de definiciones no validadas hace casi imposible determinar la terapia más efectiva para los pacientes individuales. Hasta el momento, y hasta que aparezca nueva información, es razonable evitar el uso del concepto de ACOS tal como está enfocado actualmente.
Para ser clínicamente relevante, el concepto actual de ACOS debería impactar sobre el pronóstico y el tratamiento de esos pacientes. Para eso, los pacientes con ACOS deberían presentar diferentes características fenotípicas, con diferentes opciones de tratamientos o pronósticos, comparados con, ya sea, el asma o la EPOC. Esto no es así. El uso del concepto de ACOS en el ámbito primario y de especialidad, parece ser prematuro y confuso. El uso de definiciones no validadas hace casi imposible determinar la terapia más efectiva para los pacientes individuales. Hasta el momento, y hasta que aparezca nueva información, es razonable evitar el uso del concepto de ACOS tal como está enfocado actualmente.
Conclusiones
El asma y la EPOC están típicamente caracterizadas como enfermedades diferentes con características epidemiológicas únicas y también con mecanismos fisiopatológicos individuales. Sin embargo, puede, en algunas ocasiones, ser complicado diferenciar al asma de la EPOC, especialmente en adultos mayores que fuman o que tienen historia significativa de tabaquismo. Recientemente se ha introducido el término ACOS en la literatura, aunque su definición exacta es ambigua. La falta de un diagnóstico preciso ha llevado a la existencia de datos inconsistentes en cuanto a la prevalencia, pronóstico y terapia. Hasta la fecha, no ha sido posible establecer una caracterización fenotípica del ACOS. No existen datos de calidad en los que basar las recomendaciones terapéuticas. Por tanto, el concepto actual de ACOS no tiene influencias en el pronóstico ni en el tratamiento de esos pacientes. Por todo esto, sería altamente conveniente que el uso del término ACOS sea evitado en los casos de aquellos pacientes que tienen características de asma y de EPOC.
El asma y la EPOC están típicamente caracterizadas como enfermedades diferentes con características epidemiológicas únicas y también con mecanismos fisiopatológicos individuales. Sin embargo, puede, en algunas ocasiones, ser complicado diferenciar al asma de la EPOC, especialmente en adultos mayores que fuman o que tienen historia significativa de tabaquismo. Recientemente se ha introducido el término ACOS en la literatura, aunque su definición exacta es ambigua. La falta de un diagnóstico preciso ha llevado a la existencia de datos inconsistentes en cuanto a la prevalencia, pronóstico y terapia. Hasta la fecha, no ha sido posible establecer una caracterización fenotípica del ACOS. No existen datos de calidad en los que basar las recomendaciones terapéuticas. Por tanto, el concepto actual de ACOS no tiene influencias en el pronóstico ni en el tratamiento de esos pacientes. Por todo esto, sería altamente conveniente que el uso del término ACOS sea evitado en los casos de aquellos pacientes que tienen características de asma y de EPOC.
Grupo Respiratorio Integramédica 