Importancia del manejo de la EPOC en todas sus severidades.

+Gonzalo Alvear+

En esta entrada, presentamos un comentario sobre la importancia y necesidad del manejo de la EPOC en todas sus severidades.

Am J Respir Crit Care Med 2023;208:354-356

Ha habido mucho interés en la disminución de la mortalidad de la EPOC mediante una amplia variedad de intervenciones, incluyendo terapias farmacológicas y no farmacológicas. Grandes estudios farmacológicos en EPOC se han preocupado de la mortalidad, específicamente de las causas de muerte. En el estudio TORCH (Toward a Revolution in COPD Health), en sujetos con VEF₁ promedio del 44% del predicho, el 35% de las muertes con adjudicación fueron por causas respiratorias, y una proporción importante fue por otras causas, incluyendo las enfermedades cardiovasculares (27%) y el cáncer pulmonar (21%). 

En una enfermedad compleja como la EPOC, las muertes ocurren por variados mecanismos en diferentes estadios de la enfermedad, por lo que se requiere de intervenciones específicas en diferentes puntos de la historia natural. Tenemos actualmente más información sobre los factores asociados con la mortalidad en la EPOC, como las exacerbaciones frecuentes y los síntomas respiratorios, lo que puede ayudar a conocer el tipo de intervenciones requeridas, 

Un estudio reciente mostró datos sobre las causas de muerte relacionadas con las diferentes severidades de la alteración de la función pulmonar en fumadores antiguos y activos, usando datos del estudio COPDGene. Estos datos mostraron que, en los grupos GOLD 1 y 2, las muertes causadas por el cáncer pulmonar fueron comunes (18%) y en GOLD 3 y 4, las muertes por causas respiratorias fueron las más altas (61%). El screening del cáncer pulmonar ha mostrado disminuir la mortalidad por cáncer pulmonar, por lo que es necesario que sea dirigido hacia los sujetos con EPOC GOLD 1 y 2. En los sujetos GOLD 3 y 4, y especialmente en aquellos con índice BODE ≥7, los datos sugieren que el riesgo de muerte por causa respiratoria es superior a los riegos de muerte por otras causas. 

Los pacientes con EPOC sintomático y mal estado de salud, tienen mayor riesgo de exacerbaciones y progresión de la enfermedad. Un puntaje del cuestionario SGRQ ≥25 puntos, se ha relacionado con la mortalidad en todos los grupos GOLD (GOLD 1-4), incluyendo a los pacientes con PRISm (espirometría alterada con relación VEF₁/CVF preservada). Los sujetos con dos o más exacerbaciones el año previo, también tienen mayor riesgo de muerte en todos los grupos GOLD, lo que enfatiza la importancia de la prevención de las exacerbaciones en todo paciente con EPOC, independiente del espectro de severidad. Existen relativamente pocos estudios sobre prevención de las exacerbaciones en paciente con EPOC GOLD 1 y 2, aunque se sabe que, incluso una sola exacerbación, se asocia con mortalidad, aunque en menor grado que las exacerbaciones más frecuentes. Todo esto enfatiza la importancia de la prevención efectiva de todas las exacerbaciones y de no esperar a que el paciente desarrolle exacerbaciones frecuentes. Otros factores asociados con la mortalidad incluyen la presencia de bronquitis crónica y disnea en todos los estadios GOLD mencionados. Los datos de la tomografía computada (TAC) sólo muestran asociación entre el enfisema y la mortalidad en los estadios GOLD 1 y 2, y con el engrosamiento bronquial en GOLD 3 y 4 y también en el grupo con PRISm. 

La principal causa de muerte en el grupo con PRISm es la enfermedad cardiovascular (31%), lo que subraya la importancia de la búsqueda de estas enfermedades en este grupo de sujetos. Interesantemente, las mujeres con PRISm tienen mayor incidencia de muertes por cáncer pulmonar que los hombres con PRISm, lo que podría reflejar factores metabólicos y hormonales. 

Existe un sinnúmero de limitaciones al interpretar estos hallazgos, especialmente en que las terapias utilizadas durante los periodos de seguimiento no son tomadas en cuenta en los análisis. También hay que tener en cuenta los avances imagenológicos en los últimos años, de manera que la calidad técnica es distinta al iniciar los estudios versus al finalizarlos. 

¿Qué implicancias tienen estos hallazgos en el manejo de la EPOC? Las exacerbac necesitan ser prevenidas en todos los estadios de severidad de la EPOC, por lo que se necesitan más estudios en los grupos menos severos en cuanto a las intervenciones más apropiadas. Los pacientes con EPOC que reportan exacerbaciones al momento del diagnóstico, han mostrado tener alto riesgo de exacerbaciones subsecuentes. El manejo de la bronquitis crónica en la enfermedad temprana es importante, y se ha visto recientemente que los tapones mucosos se relacionan con la mortalidad en la EPOC. Un estudio reciente de broncodilatadores inhalados en fumadores fue decepcionante. Se necesitan más estudios en sujetos con espirometría normal o levemente alterada y alta carga sintomática o exacerbaciones concomitantes, para entender los mecanismos involucrados, lo que podría llevar al desarrollo de nuevas intervenciones. En todos los estadios, los pacientes con EPOC requieren de la evaluación de las enfermedades cardiovasculares, y en los fumadores, se requiere el ingreso a los programas de screening de cáncer pulmonar, especialmente si tienen EPOC de severidad leve a moderada. Al enfocarnos en los fumadores y pacientes con EPOC lo más tempranamente posible en el curso de la enfermedad, será más exitosa la disminución de la mortalidad.