Fibrosis pulmonar progresiva: Declaración de expertos en cuanto al diagnóstico y tratamiento

+Gonzalo Alvear+

En esta entrada presentamos el consenso de expertos en cuanto al diagnóstico y manejo de la fibrosis pulmonar progresiva.

Eur Respir J 2023; 61: 2103187

Introducción 

El objetivo de este consenso es proveer una guía experta sobre las incertidumbres frecuentes en cuanto al manejo y monitoreo de las enfermedades pulmonares intersticiales fibrosantes (EPI-F), que no sean la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), con foco particular en las EPI-F que continúan progresando, a pesar del tratamiento inicial. Este consenso no debe ser visto como una guía. La mayoría de las preguntas se refieren a situaciones de la práctica rutinaria, que requieren que el clínico tome decisiones en ausencia de evidencia definitiva. Las conclusiones alcanzadas por el consenso del grupo de expertos, basadas en la revisión de la literatura, experiencia clínica acumulada y razonamiento clínico, intentan proveer de una guía provisional para los clínicos, hasta que aparezca la evidencia adecuada en los próximos años. En este consenso, se sugieren estrategias apropiadas para las EPI-F desde el momento de la presentación hacia adelante, junto con una discusión sobre el tratamiento inicial y posterior y el monitoreo óptimo de la progresión. 

Muchas de las enfermedades individuales que caen bajo el ámbito del término paraguas de las EPI, pueden manifestarse como una EPI-F. Aproximadamente entre el 18%-32% de las EPI no FPI progresan a pesar del tratamiento inicial, dentro de los 61-80 meses. 

Existe la necesidad de diferenciar las fibrosis pulmonar progresivas (FPP) en su primera presentación, de la que ocurre a pesar del tratamiento óptimo. Esta distinción es crítica en la práctica clínica. Una prescripción “libre” de terapia antifibrótica para todos los pacientes con EPI-F, al momento de la presentación, no considera que las terapias tradicionales cumplen las necesidades de la mayoría de los pacientes con EPI-F no FPI. El peligro de este enfoque es el manejo caótico, sin considerar los beneficios relativos de las terapias individuales. El uso prematuro de la monoterapia con antifibróticos tiene el riesgo de perder los beneficios de la terapia inmunomoduladora, aplicable a la mayoría de los pacientes con EPI-F no FPI al momento de la presentación. Así, este consenso se refiere a la “FPP (a pesar del tratamiento)” cuando sea apropiado y, específicamente, para aplicar el término “FPP” independientemente del uso de antifibróticos. 

Sección 1: Definiciones y diagnóstico 

– Pregunta 1: ¿Cuál es la diferencia entre la EPI-F y la EPI-F progresiva (FPP)?

La EPI-F se caracteriza por fibrosis detectada en la histopatología o por la presencia de panal de abejas y/o bronquiectasias por tracción, en la tomografía computada de alta resolución (TACAR). La biopsia establece, ocasionalmente, que las alteraciones vistas en el TACAR, que no se consideran como fibrosis (por ejemplo, las reticulaciones o el vidrio esmerilado, sin bronquiectasias por tracción), son realmente fibrosis intralobulillar. 

La FPP denota una EPI con signos radiológicos de fibrosis y evidencia de progresión en el tiempo. Los pacientes con EPI-F generalmente tienen progresión de su enfermedad. Las excepciones son los diagnósticos hechos en protocolos de screening (como en las enfermedades del tejido conectivo [ETC] o el screening del cáncer pulmonar). Se estima que en los 2 años siguientes al diagnóstico, con el manejo considerado como apropiado, sólo el 13%-40% de las EPI-F no FPI progresarán. Los datos recientes de los tratamientos antifibróticos en las EPI-F no FPI, se aplican específicamente a pacientes con EPI-F que continuan progresando a pesar del tratamiento adecuado. Por tanto, cuando se usa en este consenso el término FPP, es para discutir las consideraciones de riesgo basales y para la identificación de pacientes que progresan durante el seguimiento y, se usa el término “FPP (a pesar del tratamiento), cuando se discute el uso potencial de la terapia antifibrótica.

En suma, la fibrosis establecida se refiere a la fibrosis evidenciable en el TACAR basalmente o en el seguimiento con imágenes seriadas. Existe una clara distinción entre la EPI-F, en la que hay signos de fibrosis al momento de la presentación, con la EPI con signos de fibrosis que continúa progresando a pesar del manejo. El término “FPP” describe la enfermedad progresiva, tanto al momento de la presentación como subsecuentemente, y se ha usado ocasionalmente como un término que describe, específicamente, la progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento. Para evitar confusiones, la EPI-F con indicadores clínicos, radiológicos o fisiológicos de progresión, a pesar del tratamiento óptimo instituido para la EPI-F subyacente, que lleva a la consideración del uso de antifibrticos, se designa mejor como “FPP (a pesar del tratamiento). 

– Pregunta 2: ¿Cuáles son los diagnósticos subyacentes de los pacientes con EPI-F?

El diagnóstico inicial acertado es primordial para asegurar el manejo correcto de la EPI-F subyacente particular. Los diagnósticos más comunes subyacentes a las EPI-F incluyen las ETC, neumonitis por hipersensibilidad fibrótica (NHf), neumonía intersticial no específica idiopática (NSIPi), EPI no clasificable (EPIn), sarcoidosis crónica y otras (Tabla 1). La prevalencia global de las EPI-F se muestran en la figura 1. El grupo de expertos del consenso considera que las EPI-F post virales deben ser mejor estudiadas. 

– Pregunta 3: Aproximadamente, ¿qué porcentaje de EPI no FPI progresa a pesar del tratamiento? ¿Existe algún factor de riesgo de progresión o subgrupos que progresen más frecuentemente?

Según 3 estudios, el 18-32% de los pacientes con EPI no FPI desarrollan “FPP (a pesar del tratamiento)”. 

El factor de riesgo clave de FPP es el patrón de neumonía intersticial usual (UIP). Cada subtipo de EPI se asocia con diferentes riesgos o posibilidades de progresión. Por tanto, el diagnóstico inicial certero del subtipo de EPI es importante para permitir la estratificación de riesgo. Cuando el diagnóstico inicial de la EPI no puede hacerse (por ejemplo, en el caso de la EPIn), el riesgo de progresión es mayor que el de otros subtipos de EPI no FPI. En el corto plazo, una vez que la enfermedad progresa a pesar del tratamiento óptimo, el riesgo de mayor progresión no parece estar influenciado por el subtipo de EPI. Sin embargo, en el largo plazo, se ha observado con las EPI-ETC, especialmente en el subtipo asociado a miositis inflamatoria idiopática, que la progresión puede ser significativamente más lenta. 

Los factores de riesgo de progresión pueden ser clasificados como generales o específicos de la enfermedad (Tabla 2). 

El TACAR es generalmente suficiente para el diagnóstico y para establecer la progresión de la enfermedad. El fenotipo histológico agrega valor en cuanto al riesgo de progresión, cuando los hallazgos del TAC no son concluyentes. La biopsia quirúrgica se asocia con riesgos significativos y puede ser justificada sólo si los beneficios sobrepasan los riesgos. La criobiopsia transbronquial diagnóstica o la biopsia transbronquial, con o sin análisis molecular, pueden ser una alternativa más segura en casos seleccionados. El consenso no aboga por la realización de la biopsia para evaluar el riesgo de progresión. 

– Pregunta 4: ¿Cuál es la importancia de hacer el diagnóstico inicial correcto de la EPI-F?

El diagnóstico inicial correcto de la EPI-F es de la mayor importancia para: a) poder realizar un manejo inicial adecuado; b) guiar la frecuencia y profundidad del monitoreo y c) permitir pronosticar el curso de la enfermedad al paciente. En los pacientes con FPI, no existe necesidad de esperar la progresión para iniciar la terapia antifibrótica. Basado en datos recientes, en la esclerodermia con EPI-F, habrían beneficios con el inicio precoz de la terapia antifibrótica en pacientes seleccionados. En otras EPI-F, el beneficio de la terapia antifibrótica inicial aún está en evaluación. 

– Pregunta 5:¿Cuál debe ser el estudio inicial diagnóstico mínimo para los pacientes en los que se sospecha una EPI-F?

A todo paciente se le debe investigar el subtipo de EPI subyacente, descartar algún diagnóstico alternativo y determinar el pronóstico. El proveer de un diagnóstico acertado es una forma de estratificación de riesgo. Se recomienda realizar TACAR sin contraste con cortes en inspiración y, en posición prono y espiración, cuando esté indicado, y pruebas de función pulmonar (PFP) completas, en todos los pacientes. Si el estudio diagnóstico inicial no es suficiente, se podrían usar paneles de exámenes para asegurar mejor el diagnóstico inicial, como paneles de autoanticuerpos, los que son útiles no solo cuando se evalúa una etiología autoinmune, sino que también para la estratificación de riesgo. 

El conocimiento del fenotipo histológico, ya sea mediante biopsia quirúrgica o criobiopsia transbronquial, en las EPIn, podría dar claridad en cuanto al riesgo de progresión, incluso si esto no influirá en las decisiones terapéuticas inmediatas. 

La función pulmonar basal y los resultados del TACAR, se requieren lo más cercano posible al inicio de la terapia inicial en las EPI-F, para identificar la progresión subsecuente. 

El análisis celular del lavado broncoalveolar puede considerarse como un estudio inicial. La linfocitosis <20% en la NHf se ha asociado con peor pronóstico y peor sobrevida. La búsqueda de precipitinas no es esencial ni suficiente para hacer el diagnóstico de NHf. Se sugiere que los pacientes con EPI-F, en los que se ha identificado el antígeno responsable, podrían tener mejor pronóstico versus aquellos en los que no se ha podido identificar el antígeno. 

– Pregunta 6: ¿Cómo combinar la decisión sobre la realización de la biopsia entre el médico y el paciente?

La decisión de realizar la biopsia es una decisión que debe hacerse después de una discusión entre el médico y el paciente. 

En ausencia de un patrón típico de UIP en el TACAR, se deberían considerar procedimientos diagnósticos invasivos caso a caso, dado que la identificación del patrón de UIP en la histología es el principal determinante pronóstico, incluso cuando no se puede hacer un diagnóstico final de certeza del subtipo de EPI. 

El paciente debe estar en el centro de las decisiones sobre los procedimientos diagnósticos invasivos.

Sección 2: Pronóstico y monitorización 

– Pregunta 7: ¿Cómo definir la progresión?

El reconocimiento precoz de la “FPP (a pesar del tratamiento)” es importante, ya que hay evidencia insuficiente que valide el uso de terapia antifibrótica en las EPI-F, al momento de su presentación. No existe una definición de progresión que sirva para todos los casos. En el mundo real, varias combinaciones de aumento de los síntomas respiratorios, disminución de la función pulmonar (CVF y DL_CO) y/o signos de aumento de la fibrosis en el TACAR, se han usado para identificar la progresión. La progresión rápida puede disminuir el umbral para la introducción de terapia antifibrótica. Por tanto, las exacerbaciones agudas deben ser diferenciadas de la progresión de la fibrosis. Aunque el 10% de disminución en la CVF se ha utilizado como criterio de progresión, disminuciones más pequeñas (5-10%) asociadas a deterioro sintomático o radiológico, pueden también ser un criterio alternativo. 

En muchos casos, la comparación de TACAR seriados puede ser suficiente para establecer, con certeza, la extensión de la progresión de la fibrosis. 

En suma, la frecuencia de las PFP en el seguimiento debe decidirse caso a caso. No existe una estrategia que le sirva a todos los pacientes en relación a la detección de la progresión, ya que esta varía según el subtipo de EPI-F. Los TACAR seriados deberían utilizarse para identificar la fibrosis progresiva, cuando la evaluación seriada de los datos de las PFP y los síntomas no son concluyentes. Los pacientes con EPI-F deben ser monitorizados con TACAR sólo cuando está clínicamente indicado. El intervalo para el seguimiento con TACAR debes ser caso a caso según las características del paciente y la necesidad de información suplementaria sobre la progresión. 

– Pregunta 8: ¿Existe algún patrón radiológico y/o histológico en la FPP que se asocie con peor pronóstico?

Los cambios en los patrones del TACAR podrían tener significancia pronóstica e indicar la progresión de la enfermedad. Por ejemplo, la progresión de las opacidades reticulares y/o de las bronquiectasias por tracción, junto al desarrollo de panal de abejas, podrían representar todas una manifestación de FPP. No se deberían ocupar sólo el TACAR o los síntomas como marcadores únicos de progresión. Se recomienda utilizarlos en conjunto con otros parámetros, especialmente de función pulmonar. 

– Pregunta 9: ¿Los sistemas de puntuación clínicos/radiológicos refinan la evaluación pronóstica en las EPI-F?

En las EPI-F no FPI, las características del TACAR al momento del diagnóstico inicial, incluyendo la presencia de UIP y/o la severidad de las bronquiectasias por tracción, predicen, con alta probabilidad, la progresión. El TACAR se ha combinado también con PFP en un sistema de estadificación en la EPI asociada a esclerosis sistémica. 

El curso clínico de la EPI-F progresiva no FPI es variable y difícil de estimar. Varios sistemas de puntuación, como el CPI (Composite Phisiologic Index) y GAP (Gender-Age-Physiology), se han utilizado como estimadores de riesgo a nivel de cohortes, pero no a nivel de paciente individual.

Se ha visto que el aumento, en 1 año, del panal de abejas en pacientes con EPI-F en TACAR seriados, con presencia de panal de abejas en el TACAR inicial, predice mortalidad. 

Hasta que no existan mejores sistemas validados, el consenso no recomienda el uso de estas herramientas en forma rutinaria para establecer el pronóstico. 

– Pregunta 10: ¿Predicen los biomarcadores en sangre el riego de progresión, exacerbaciones y mortalidad en pacientes con FPP?

Aunque se han sugerido muchos biomarcadores en sangre para el monitoreo de la progresión de la FPP, no se han validado en estudios prospectivos. 

En la actualidad, no se sugiere el uso de biomarcadores en sangre para el diagnóstico, pronóstico ni monitoreo. 

– Pregunta 11: ¿Cuáles son los exámenes más apropiados y sus frecuencias para monitorear la FPP?

La función pulmonar y el TACAR son los que se han utilizado más ampliamente en los estudios clínicos para monitorear la progresión de las EPI-F.

+ Monitoreo de la progresión de la enfermedad 

* Pruebas de función pulmonar 

Las PFP (al menos la CVF y la DL_CO) se sugieren realizarlas el primer año, en intervalos de 3-4 meses. El curso de la declinación de la función pulmonar es progresivo pero variable. 

La declinación de la CVF >10% del predicho es predictor de mortalidad. Declinaciones más pequeñas de la CVF (5-10% del predicho), también se han asociado con peor pronóstico en la FPI. La CVF parece ser un predictor clave de progresión cuando se integra con los cambios sintomáticos e imagenológicos. Este consenso sugiere que los cambios marginales en la CVF deberían ser integrados con los cambios en la DL_CO, para aumentar la certeza que la declinación de la CVF represente verdaderamente una progresión. 

* TACAR

La repetición del TACAR debe realizarse según el contexto clínico y la declinación de la función pulmonar, y la frecuencia puede variar de caso a caso. En la mayoría de los pacientes, las imágenes pueden repetirse anualmente (e incluso menos frecuentemente si el paciente está estable clínicamente). 

* Otros exámenes 

El seguimiento con ecocardiograma, NT-proBNP, prueba de caminata de 6 minutos (TC6M) y otros exámenes, se debe establecer según caso a caso, cuando la progresión de los síntomas no puede explicarse sólo por la progresión de la enfermedad pulmonar, pudiendo reflejar alguna causa cardiaca o el desarrollo o empeoramiento de una hipertensión pulmonar. 

– Pregunta 12: ¿Cuál sería la forma apropiada para definir una exacerbación de EPI-F?

Las exacerbaciones se definen, clásicamente, según los cambios sintomáticos e imagenológicos, con las nuevas imágenes expresándose principalmente como opacidades en vidrio esmerilado, que representan generalmente inflamación o daño pulmonar. El consenso considera que el concepto de empeoramiento agudo está menos explorado en el contexto de la “fibrosis”, el que podría ser relevante en las EPI no FPI. Datos sobre factores de riesgo de exacerbaciones en la FPP no existen. 

Sección 3: Farmacoterapias para el tratamiento de la FPP

– Pregunta 13: ¿Cuál es el “manejo” de la FPP?

Existe con frecuencia la referencia a la progresión a pesar del “tratamiento estándar”, pero el uso de estos términos crea confusión. De hecho, no existe ningún régimen estándar para estas enfermedades. El tratamiento inicial no puede ser estandarizado, ya que consiste en regímenes individuales que varían caso a caso y de enfermedad a enfermedad. Por tanto, no existe ningún manejo estandarizado que pueda ser aplicado a todas las FPP. El manejo inicial, incluso en las mismas EPI individuales, puede variar ampliamente dependiendo de varios factores. 

– Pregunta 14: ¿Existe algún beneficio extra de la terapia inmunosuoresora cuando se agrega a la terapia de base con corticoides?

Los beneficios extras, al agregar terapia inmunosupresora a los corticoides de base, se han evaluado en algunos tipos de EPI no FPI, incluyendo las EPI-ETC y la NHf. Estos estudios no tienen metodología apropiada, por lo que no se pueden extraer conclusiones definitivas. La práctica actual y la experiencia acumulada justifica, razonablemente, esta estrategia. 

Dependiendo del subtipo de FPP, el agregar terapia inmunosupresora a la terapia de base con corticoides, podría tener beneficios variables. 

– Pregunta 15: ¿Existe algún beneficio con la terapia antifibrótica cuando se agrega a la terapia de base con corticoides y/o inmunosupresores?

A pesar de la evidencia limitada, estudios recientes con nintedanib y pirfenidona, han mostrado que ambas drogas disminuyen la progresión de la FPP, cuando se agrega a la terapia de base inmunosupresora. Pero sigue existiendo el dilema sobre si intensificar la terapia inmunosupresora, introducir un agente antifibrótico o usar una combinación de ambas estrategias, sería lo más adecuado. Muchos pacientes con ETC requieren de terapia inmunosupresora por razones no pulmonares. Se requiere de más estudios bien diseñados sobre los beneficios de la terapia antifibrótica agregada a la terapia de base inmunosupresora. Con un patrón de UIP en el TACAR/patología, la probabilidad de progresión es alta, por lo que, con mayor probabilidad, estos pacientes se verán beneficiados con el tratamiento antifibrótico. 

En suma, 1) el tratamiento inicial debe basarse en el diagnóstico primario preciso; 2) aparte de la FPI, EPI-esclerosis sistémica y, posiblemente, la EPI asociada a artritis reumatoide con patrón UIP, la terapia antifibrótica no debería considerarse como de primera línea; 3) en la FPP, existe creciente evidencia que la terapia antifibrótica disminuye la declinación de la función pulmonar, independientemente de la terapia inmunosupresora de base. 

– Pregunta 16: ¿Pueden combinarse los antifibróticos e inmunosupresores como terapia de primera línea o se combinan sólo de manera secuencial en el contexto de la progresión de la enfermedad?

Dada la falta de evidencia para apoyar el uso de la terapia combinada con antifibróticos e inmunosupresores al momento del diagnóstico inicial, la adición posterior de antifibróticos es lo recomendable, con un periodo de observación de al menos 3-6 meses, para determinar la progresión a pesar del tratamiento adecuado para el diagnóstico inicial. La adición o intensificación de los inmunosupresores puede estar indicado, antes de agregar antifibróticos, en algunos pacientes con EPI-ETC. En algunos pacientes, los inmunosupresores podrían suspenderse cuando se inicia la terapia antifibrótica, especialmente cuando no se han observado beneficios en el curso de la enfermedad y/o cuando hay mala tolerancia. 

– Pregunta 17: ¿Existe algún aspecto relacionado con la tolerancia y efectos adversos cuando se prescriben antifibróticos e inmunosupresores juntos? ¿Existe algún tipo de monitoreo bioquímico sanguíneo para estos casos?

No se han reportado diferencias en los eventos adversos al combinar la terapia con antifibróticos e inmunosupresores, comparado con los grupos placebo en los estudios clínicos. La combinación de antifibróticos con inmunosupresores se considera razonablemente segura y bien tolerada. 

No existe evidencia actual que sugiera mayor riesgo de hepatotoxicidad cuando se combinan inmunosupresores con antifibróticos, aunque se requiere de monitoreo de la función hepática frecuente durante esta terapia combinada. Así, en los pacientes que reciben antifibróticos e inmunosupresores juntos, se recomienda monitorear la función hepática y el hemograma cada 3 meses, o más frecuentemente, según caso a caso. 

– Pregunta 18: ¿Qué parámetros considerar para la elección de nintedanib o pirfenidona?

Debido la falta de estudios directos que hayan comparado la eficacia del nintedanib con la pirfenidona, ninguna droga puede considerarse como más eficaz. Aunque existen datos más robustos sobre la eficacia con el uso del nintedanib en la FPP, el consenso establece que no se pueden establecer diferencias hoy en día (Tabla 4). 

– Pregunta 19:¿Por cuánto tiempo debe continuarse el tratamiento con inmunosupresores y corticoides? ¿Qué factores determinan la disminución de la eficacia de estas drogas?

No existe evidencia en cuanto a la duración del tratamiento de la terapia con corticoides e inmunosupresores en la FPP. No existen estudios clínicos que hayan examinado la combinación de antifibróticos con corticoides y/o inmunosupresores, para estimar la duración del uso de inmunosupresores. En FPP específicas, como las EPI-ETC y NHf, el consenso está a favor de la continuación de los inmunosupresores (no corticoides) (Tabla 5). 

Podrían ser necesarias dosis bajas de corticoides en forma indefinida, en los casos de síntomas no pulmonares que se exacerban con la suspensión de los corticoides o cuando exista dependencia a los corticoides de la enfermedad pulmonar, como en la sarcoidosis con claro deterioro funcional al suspenderlos. 

Sección 4: Rehabilitación pulmonar, oxígeno y medidas de sostén 

– Pregunta 20: ¿Cuándo derivar a los pacientes con FPP a rehabilitación pulmonar?

El consenso establece que la rehabilitación pulmonar debe ser introducida, y posteriormente modulada, según el curso de la enfermedad. Cuando se deriva a un paciente a rehabilitación pulmonar, es crítico examinar: a) la severidad de la enfermedad subyacente; b) progresión de la enfermedad; c) perspectivas y necesidades del paciente; d) comorbilidades y e) disponibilidad de la rehabilitación pulmonar. El periodo de rehabilitación pulmonar inicial de 8 a 12 semanas es probablemente suficiente, con mantención de la rehabilitación según caso a caso. Así, la rehabilitación pulmonar debería iniciarse tan pronto como sea posible, cuando el paciente con FPP presenta intolerancia al ejercicio. La rehabilitación pulmonar busca principalmente mejorar la calidad de vida y permitir las actividades de la vida diaria. 

– Pregunta 21: ¿Cuándo debería iniciarse oxigenoterapia a largo plazo o ventilación no invasiva domiciliaria en los pacientes con FPP?

+ Oxigenoterapia a largo plazo 

La oxigenoterapia a largo plazo (OLP) es apropiada en los pacientes con EPI e hipoxemia en reposo significativa. A pesar de la falta de estudios clínicos robustos sobre OLP en EPI, los médicos reportan el alivio sintomático como la principal indicación de OLP en la EPI. Se ha demostrado que el oxígeno en ejercicio se asocia con mejor calidad de vida en los pacientes con EPI e hipoxemia en ejercicio. La última guía de la ATS (Asociación Americana de Tórax) da una recomendación condicional para el oxígeno en ejercicio en los pacientes con EPI que tienen hipoxemia en ejercicio severa. Se requiere de más estudios para definir el uso del oxígeno suplementario en la FPP. 

En suma, los pacientes con FPP pueden seguir los protocolos de OLP para pacientes con EPOC. Los pacientes con desaturación en ejercicio, deberían recibir oxígeno ambulatorio con el objetivo de aumentar la movilidad, tolerancia al ejercicio y mejorar la calidad de vida. Los pacientes con hipoxemia límite que no cumplen los criterios para OLP, podrían aún así verse beneficiados con la OLP debido a la disminución de la disnea, aunque la OLP debería considerarse solo después que otras causas de hipoxia han sido excluidas. 

+ Ventilación no invasiva domiciliaria

En pacientes con exacerbaciones de EPI, la ventilación no invasiva (VNI) puede proveer de apoyo vital. La VNI tiene un rol en la disminución de la disnea en pacientes con exacerbaciones de la EPI, especialmente cuando hay contraindicación de ventilación invasiva. 

– Pregunta 22:¿Cuándo derivar a los pacientes con FPP a trasplante pulmonar?

El consenso aboga por la derivación precoz para trasplante pulmonar en los pacientes con FPP. 

– Pregunta 23: En ausencia de un programa de trasplante pulmonar disponible o accesible o en caso de contraindicación del trasplante, ¿cuál es el mejor manejo paliativo?

En la FPP, la forma óptima para lidiar contra los síntomas difíciles de tratar, como la tos o la disnea, podrían ser útiles dosis bajas de opioides.