Rol de los cigarrillos electrónicos en la terapia para dejar de fumar: Posición de la Sociedad Respiratoria Europea.

+Gonzalo Alvear+

En esta entrada, y siguiendo con el tema del rol de los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar, presentamos la posición de la Sociedad Respiratoria Europea.

Eur Respir J 2024;63:2301808

Nuevos productos con tabaco y nicotina y disminución del riesgo 

– ¿Qué son los nuevos y emergentes productos con tabaco y nicotina?

Un creciente número de nuevos productos con tabaco y nicotina han aparecido en los últimos años, los que incluyen a los cigarrillos electrónicos, productos calentadores de tabaco y bolsas de nicotina. 

Los cigarrillos electrónicos (o “vapeadores”) incluyen a los sistemas de entrega electrónicos de nicotina y a los sistemas de entrega electrónicos sin nicotina (SEESN). Utilizan una batería que calienta una solución (e-líquido) que contiene saborizantes, aditivos y, con excepción de los SEESN, nicotina. La mayoría de los Cig-e disponibles en el mercado contienen altas concentraciones de nicotina, con alto potencial adictivo. 

Los productos calentadores de tabaco (PCT), utilizan dispositivos eléctricos para calentar barritas de nicotina, produciendo sin combustión, aerosoles que contienen nicotina. A diferencia de los Cig-e, estos productos contienen tabaco y tienen diversos estilos de dispositivos calentadores y tipos de tabaco. 

Las bolsas de nicotina recuerdan a las bolsas de tabaco. Se colocan bajo el labio superior para que liberen la nicotina. A diferencia de las bolsas de tabaco, las de nicotina no contienen tabaco, sino que polvo de nicotina, sales, saborizantes y endulzantes. Actualmente, las bolsas de nicotina no están reguladas en Europa. 

– ¿Cuál es la estrategia que la industria del tabaco ha llamado de “reducción de daño”?

El concepto de reducción de daño, originado en los usuarios de drogas, supone que la abstinencia completa no puede lograrse siempre. Frente a eso, propone ayudar a los individuos a transitar hacia alternativas menos dañinas. La industria del tabaco ha explotado este concepto y ha adoptado una estrategia de propaganda, que los nuevos productos de nicotina y tabaco son menos dañinos que los cigarrillos convencionales. Así, estos productos permiten que la industria del tabaco mantenga sus ganancias en un contexto de declinación de la prevalencia del tabaquismo. Los actuales debates científicos y legislativos se centran en las preocupaciones en cuanto a los impactos a largo plazo sobre la salud y la seguridad de estos productos. Hoy en día, no existe suficiente evidencia que establezca, en forma concluyente, este menor riesgo asegurado por la industria tabacalera, para ninguno de estos nuevos productos, comparado con los cigarrillos convencionales. 

– ¿Cuáles son los efectos sobre la salud de estos nuevos productos de nicotina y tabaco?

Muchos de estos nuevos productos contienen altos niveles de nicotina y sustancias tóxicas, lo que los convierte en riesgosos y como contribuyentes al inicio y dependencia en los individuos más jóvenes. La exposición a la nicotina, que es altamente adictiva y dañina para el desarrollo cerebral hasta los 25 años, puede llevar a la adicción y dependencia en los individuos más jóvenes. Si bien los Cig-e son dispositivos hechos principalmente para entregar nicotina, pueden emitir vapores dañinos que contienen cientos de químicos, incluyendo toxinas con efectos no conocidos, independientemente de su contenido de nicotina. Se han identificado 243 químicos únicos, incluyendo venenos conocidos y sustancias prohibidas, en los e-líquidos sin nicotina. Además, estudios han precavido que el uso de los Cig-e podría asociarse con mayor susceptibilidad a la EPOC y enfermedades pulmonares/cardiovasculares y aumentar la exposición a químicos dañinos y carcinogénicos. Una revisión reciente de estudios, provee de fuerte evidencia que demuestra que el vapor de los Cig-e puede causar daño pulmonar agudo (a corto plazo), envenenamiento, quemaduras, convulsiones y síntomas respiratorios, particularmente en los jóvenes. 

Los PCT calientan el tabaco en vez de quemarlo, hecho en el que se basan las tabacaleras para argumentar la disminución de las sustancias dañinas que se forman durante la combustión del tabaco. Sin embargo, similar al vapor de los Cig-e, los usuarios de PCT pueden estar expuestos a otras sustancias potencialmente dañinas. La menor exposición a sustancias dañinas no necesariamente se traduce a menor riesgo de enfermedades cardiovasculares. Esto se debe a la relación no lineal entre la exposición y los efectos, donde la duración y los niveles de exposición tienen roles significativos. Los PCT son relativamente nuevos, por lo que sus efectos a largo plazo sobre la salud no se conocen. 

Las bolsas de nicotina también son publicitadas por la industria del tabaco como alternativas de disminución de daño a los cigarrillos convencionales. Estas bolsas contienen sales de nicotina con mayores niveles de nicotina, comparado con la mayoría de los productos con tabaco “sin humo”. La seguridad de estos nuevos productos no está clara debido a los escasos estudios publicados. Se han encontrado sustancias carcinogénicas en las bolsas de nicotina con efectos genotóxicos, lo que podría contribuir al crecimiento tumoral. 

Posiciones basadas en la evidencia sobre los nuevos productos y sus roles en la “disminución del daño”

La tabla 1 presenta una comparación, punto por punto, entre las posiciones nuevas y las previas (2019) sobre la disminución del daño. 

– Disminución del daño

+ Posición 1

A pesar que la industria del tabaco habla de la llamada “disminución del daño”, existe la preocupación legítima de los potenciales riesgos a la salud a largo plazo de los nuevos productos 

La aseveración que los nuevos productos son menos dañinos no tiene evidencia científica independiente robusta y, los conocimientos sobre sus efectos a largo plazo, son limitados, aunque desde el 2019 se ha acumulado evidencia que indica potenciales efectos adversos sobre la función respiratoria y cardiovascular, que contribuye al desarrollo de enfermedades respiratorias y cardiovasculares crónicas en humanos. Dado que no hay niveles seguros de exposición a estas sustancias, la posición de la ERS sigue siendo que, todos los productos con nicotina o tabaco conllevan inherentemente riesgos, considerando particularmente su incertidumbre en cuanto a los impactos a largo plazo. 

+ Posición 2

La mayor parte de la evidencia sobre la disminución del daño proviene de la misma industria tabacalera, la que tiene un registro de manipulación de la ciencia con fines financieros. 

Desde los 1950s, la industria tabacalera ha mantenido un perfil engañador, partiendo por la negación de la asociación entre el tabaquismo y el cáncer pulmonar, seguido de las aseveraciones sobre la disminución del daño entregado por los cigarrillos con filtro y la posterior promoción de alternativas más “sanas”, como los cigarrillos “light”, todo lo cual no ha sido efectivo. 

Revisiones recientes de estos productos han revelado que, la mayoría de los estudios a favor de la disminución del daño, han sido financiados por la industria tabacalera y tienen sustanciales riesgos de sesgos. 

– Efectos sobre la salud pública 

+ Posición 3

Incluso, asumiendo que los nuevos productos con nicotina y tabaco podrían presentar menores riesgos para los usuarios individuales que fuman tabaco, pueden causar daño a nivel poblacional. 

Si bien la evidencia sugiere que algunos de estos productos podrían, potencialmente, disminuir los riesgos individuales en los grandes fumadores que no han podido dejar de fumar usando los métodos basados en la evidencia, es crucial considerar el daño potencial que pueden tener a nivel poblacional, especialmente en individuos que nunca han usado nicotina ni tabaco y en la población más joven. 

Por esto, la ERS mantiene una sentencia cautelosa y no recomienda el uso de estos productos nuevos. 

+ Posición 4

Evidencia creciente muestra que los nuevos productos con nicotina o tabaco constituyen una puerta de entrada hacia la adicción a la nicotina y al inicio del tabaquismo en la juventud. 

La evidencia sugiere que los jóvenes no fumadores que usan Cig-e, tienen mayor posibilidad de comenzar a fumar cigarrillos convencionales posteriormente en la vida. Aunque la evidencia acumulada sobre la naturaleza causal de esta asociación es controvertida, la ERS reconoce los efectos deletéreos sobre la salud y la potencial puerta de entrada de los Cig-e hacia el tabaquismo convencional, particularmente en la gente joven. 

+ Posición 5

La no consideración de los factores contextuales podría resultar en daño poblacional con el uso de los nuevos productos con nicotina o tabaco.

Bajo circunstancias específicas controladas, como en países con baja prevalencia de tabaquismo y en contextos clínicos especiales, algunos de estos productos podrían ofrecer una potencial disminución de riesgo para los grandes fumadores que no han podido dejar de fumar con los medios aprobados para ello. Sin embargo, el horizonte regulatorio para estos productos, como también los distintos contextos, varían entre los países. Esta heterogeneidad introduce potenciales efectos adversos a nivel poblacional. 

A la luz de estas complejidades, la adherencia al “principio de precaución” es crucial para el control comunitario del tabaquismo.

– Cesación tabáquica

+ Posición 6

El dejar de fumar por completo es la mejor opción.

Si bien algunas investigaciones muestran la efectividad de los Cig-e para dejar de fumar en algunos grandes fumadores, particularmente en países de altos ingresos, no hay seguridad sobre su efectividad fuera del ámbito clínico, su balance riesgo-beneficio global, ni sobre el impacto sobre la salud a largo plazo, para aquellos que continúan usándolos después de haber dejado de fumar cigarrillos convencionales. 

La ERS mantiene la firme posición que todos los productos con nicotina o tabaco son altamente adictivos y dañinos. Para los fumadores activos, la cesación completa de todo producto con nicotina es el objetivo recomendado. Además, la promoción de la cesación completa es la estrategia de salud pública óptima para aumentar las tasas de cesación y disminuir el consumo de cigarrillos convencionales. Consecuentemente, la ERS no apoya el uso de estos dispositivos como terapia de reemplazo para los fumadores; cuando se necesite ayuda para dejar de fumar, es preferible el uso de las intervenciones basadas en la evidencia, como la terapia de reemplazo nicotínica o los medicamentos aprobados para la cesación tabáquica. 

+ Posición 7

La evidencia sugiere que los usuarios de los nuevos productos con nicotina o tabaco, frecuentemente se quedan con el uso dual o múltiple de productos con tabaco, en vez de reemplazar completamente los cigarrillos convencionales. 

La estrategia de “disminución del daño” se basa en la asunción, no fundada, que los fumadores reemplazarán los cigarrillos convencionales completamente por los nuevos productos. Sin embargo, muchos continúan fumando o usando los cigarrillos en forma concurrente, quedando como usuarios duales o poliusuarios. Esta tendencia es evidente en los estudios poblacionales. 

+ Posición 8

No existe evidencia de endurecimiento (alta dependencia y baja motivación para dejarlo) en el tiempo en la población de fumadores y las afirmaciones de la industria tabacalera, que las medidas de control existentes sobre el tabaco son inefectivas, son erradas. 

La industria tabacalera ha explotado el concepto de “reducción de daño”, sugiriendo que la cesación completa de la nicotina y del tabaco no es siempre posible ni deseada por los usuarios. Sin embargo, evidencia reciente ha mostrado que no existe el endurecimiento en los fumadores, sino que hay una tendencia a fumar cada vez menos. Hay datos que muestran que el 51% de los fumadores de la Unión Europea han intentado dejar de fumar. Estos hallazgos contradicen las afirmaciones de la industria tabacalera y enfatizan la efectividad de las políticas de control del tabaco.

Conclusiones 

El Comité de Control del Tabaco de la ERS emite la conclusión que aún falta la evidencia independiente suficiente para apoyar la llamada, por la industria tabacalera, “disminución del daño”. Todos los productos con nicotina siguen siendo altamente adictivos y dañinos. La disminución del uso de tabaco y la protección de la juventud de la adicción a los productos nuevos que podrían normalizar el uso del tabaco, debe ser una prioridad. 

Consecuentemente, la ERS no recomienda ningún producto que dañe los pulmones y ni puede recomendar la disminución del riesgo como estrategia poblacional para disminuir el tabaquismo ni como ayuda para dejarlo.