+Gonzalo Alvear+
En esta entrada presentamos una revisión sobre los potenciales mecanismos de interacción entre la EPOC y las enfermedades cardiovasculares y las implicancias que tiene esta interacción en el diagnostico y tratamiento.
Curr Opin Pulm Med 2024,;30:141–149
Introducción
La EPOC y las enfermedades cardiovasculares (ECV) son comunes e impactan significativamente en los individuos afectados, como también en los sistemas sanitarios. Existen varias asociaciones importantes entre la EPOC y las ECV, incluyendo factores de riesgo comunes, vías patobiológicas comunes y el impacto de la fisiología pulmonar alterada y de los medicamentos para la EPOC sobre las ECV (y viceversa). Debido a que la presencia de una de estas condiciones aumenta el riesgo de la otra, los clínicos deben tener en cuenta esto cuando evalúan a estos pacientes. Pero, en el mundo real, los datos muestran que esto no es óptimo.
Relaciones fisiopatológicas
El envejecimiento, tabaquismo, mala nutrición, inactividad física y contaminación ambiental, son factores de riesgo bien conocidos de EPOC y ECV (incluyendo la insuficiencia cardiaca, enfermedad cardiaca isquémica [ECI] y arritmias). Los cambios estructurales de los pulmones, incluyendo al enfisema, la oclusión mucosa de las vías aéreas pequeñas y la fibrosis, se asocian con un estado de inflamación persistente, que puede acelerar la patología vascular, independientemente de los factores de riesgo comunes. Además, la hipoxemia y la desregulación vascular en la EPOC avanzada, puede llevar a hipertensión pulmonar (HTP) y aumento del riesgo eventos adversos cardiovasculares, y la hiperinflación pulmonar puede resultar en disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada [ICFEP]). Otra relación recientemente investigada entre la EPOC y las ECV, es la disfunción cardiaca autonómica, mediada por el daño o disfunción de las fibras nerviosas autonómicas intratorácicas en los pulmonares con EPOC.
– Inflamación y efectos vasculares sistémicos
La inflamación es el principal factor patobiológico que asocia la EPOC con las ECV, en parte, mediante la disfunción endotelial y la degradación de elastina. La proteína C reactiva (biomarcador de inflamación sistémica) y el índice de hiperemia reactiva (biomarcador de disfunción endotelial), están significativamente alterados en las exacerbaciones de la EPOC (EA) comparado con las fases estables. En cambio, la IL-6 (biomarcador de inflamación sistémica) y la velocidad de onda de pulso (biomarcador de rigidez arterial), no se alteran en las EA. Estos datos indican que existen vías fisiopatológicas durante las EA que influencian el riesgo cardiovascular.
Los complejos efectos vasculares de la inflamación en la EPOC también se han demostrado en modelos animales.
– Disfunción autonómica cardiaca
En pacientes con EPOC, se ha demostrado que el aumento de la contaminación ambiental intradomiciliaria se asocia con disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, que es una medición de la disfunción cardiaca autonómica. Esta disminución también se asocia con más síntomas de EPOC y mayor riesgo de EA.
– Hipersinsuflación pulmonar
La hiperinsuflación pulmonar se ha asociado con menor llenado del ventrículo derecho e izquierdo. La mejoría en la función cardiaca se correlaciona con la deflación pulmonar. La hiperinsuflación pulmonar también puede ser un importante y tratable contribuidor a la disfunción cardiaca en los pacientes con EPOC.
– Hipoxemia
La hipoxemia es un gatillante importante de disfunción cardiaca en la EPOC, incluyendo la isquemia y arritmias. Se ha demostrado que la hipoxia aumenta la secreción de elastasa del neutrófilo, lo que resulta en daño endotelial vascular.
– Efectos sobre la vasculatura pulmonar
Se ha encontrado que el estrechamiento de la arterial pulmonar, el menor número de vasos pulmonares pequeños y el engrosamiento de la íntima, son significativamente más prevalentes en fumadores y pacientes con EPOC.
Impacto clínico
Datos epidemiológicos muestran un aumento en la prevalencia e incidencia y peores desenlaces de las ECV en los pacientes con EPOC.
– Prevalencia e incidencia
Se ha visto que los pacientes con EPOC tienen, significativamente, más probabilidad de tener múltiples comorbilidades cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, ECI, diabetes y/o accidentes cerebrovasculares) e hipertensión arterial. Un metanálisis reportó que la incidencia de hipertensión pulmonar en los pacientes con EPOC es cercana al 40%.
La presencia del diagnóstico médico de EPOC aumenta los eventos adversos cardiacos mayores (MACE, incluyendo el infarto agudo al miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiaca) en un 25%. Datos también muestran mayor riesgo de muerte súbita cardiaca con el empeoramiento de la función pulmonar.
El riesgo de eventos adversos cardiovasculares está significativamente elevado durante las EA moderadas o severas, y este riesgo se mantiene alto hasta los 90 días.
– Pronóstico
Se ha reportado que la presencia de insuficiencia cardiaca y/o ECI en los pacientes con EPOC, empeora su evolución, dado más por eventos cardiovasculares que respiratorios. La coexistencia de insuficiencia cardiaca y EPOC hace que la sobrevida sea significativamente más corta, comparado con los pacientes que tienen una sola de las enfermedades. El pronóstico de los pacientes con EPOC e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida (ICFED), está determinada principalmente por la ICFED, mientras que en los pacientes con EPOC e ICFEP, está determinada por la EPOC.
– Diagnóstico
La evaluación clínica y el manejo de las ECV en los pacientes con EPOC no es sencillo debido a la efectividad alterada de las herramientas diagnósticas y del sub-reconocimiento y sub-tratamiento de la comorbilidad. El péptido natriurético cerebral N-prohormona terminal (NT-proBNP) es útil, pero debería ajustarse según la severidad de la EPOC subyacente.
Desafortunadamente, los datos de la vida real muestran que las ECV no son diagnosticadas en los pacientes con EPOC y, debido a esto, no son tratadas. Esto también aplica a los factores de riesgo de las ECV, como la hipertensión, diabetes, dislipidemia y obesidad. Los modelos clínicos de predicción existentes para las ECV, no reconocen a la EPOC como factor de riesgo cardiovascular, por lo que subestiman el riesgo de los eventos cardiovasculares. Debido a que el riesgo de eventos cardiovasculares está claramente aumentado en esta población, los clínicos deben ser más agresivos en cuanto al screening de las ECV en los pacientes con EPOC.
Similarmente, las enfermedades pulmonares concomitantes no deben ser pasadas de alto en los pacientes con ECV.
– Tratamiento
El impacto potencial del diagnóstico de la EPOC sobre el tratamiento de las ECV es importante, debido a aspectos concernientes a la seguridad de los fármacos, particularmente para los beta-bloqueadores. Se ha visto que el metoprolol se asocia con aumento en las EA severas en la población con EPOC que no tiene indicación de uso de beta-bloqueadores. A pesar de esto, la mayoría de los datos publicados (provenientes en su mayoría de estudios observacionales), sugieren que los beneficios de los beta-bloqueadores sobrepasan sus riesgos en los pacientes con EPOC e indicación establecida, por ejemplo, en aquellos con insuficiencia cardiaca o post infarto agudo al miocardio. Se ha estudiado la seguridad del bisoprolol y celiprolol (beta-bloqueadores selectivos β-1 con propiedades de agonista parcial β-2) en pacientes con EPOC, sin observarse diferencias en la función pulmonar, excepto un aumento en la resistencia y reactancia de la vía aérea, medida por oscilometría de impulso, en el grupo con celiprolol, comparado con el grupo con bisoprolol.
El losartan, un bloqueador del receptor de la angiotensina (BRA), tiene efectos sobre la vía de señalización del TGF-β y, modelos animales, sugieren que podría prevenir el desarrollo de enfisema y, aunque un estudio no encontró diferencias entre el losartan y el placebo en este aspecto, su uso es importante en pacientes con EPOC e indicación cardiovascular apropiada.
Otra preocupación común concerniente a las ECV en pacientes con EPOC, es la seguridad de los medicamentos inhalados. Mientras que la función nerviosa autonómica (incluyendo la variabilidad de la frecuencia cardiaca) no se ve alterada con el uso de los LAMA o los LABA, el aumento de la demanda metabólica y del potencial arritmogénico asociados con esos medicamentos, pueden aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares. Un gran estudio observacional y un metanálisis concluyeron que los LAMA pueden aumentar el riesgo de MACE, especialmente en los pacientes con alto riesgo cardiovascular. Resultados similares fueron reportados para el uso de LABA en pacientes con EPOC, pero no en el asma. Mientras que los beneficios en la EPOC pueden sobrepasar los riesgos cardiovasculares en la mayoría de los casos, los clínicos necesitan ser cautelosos en los pacientes con muy alto riesgo cardiovascular. Por otro lado, los corticoides inhalados parecieran tener efectos cardiovasculares beneficiosos en algún subgrupo de pacientes.
No se han visto cambios significativos en el intervalo QT ni en la incidencia de arritmias clínicamente significativas, después de la actividad física, en pacientes con EPOC severo, lo que apoya la realización de ejercicios tanto en pacientes con EPOC como en aquellos con ECV crónica.
Conclusiones
La EPOC y la ECV tienen interrelaciones complejas, tanto patológica como clínicamente. Los avances recientes en nuestros conocimientos de las asociaciones fisiopatólogicas, como el rol de la disfunción cardiaca autonómica y los cambios en la estructura y función vascular, pueden llevar a nuevas herramientas diagnósticas y pronósticas y, potencialmente, a nuevas terapias para algunos con ambas condiciones. Los clínicos deben reconocer el impacto clínico de la presencia de una o ambas patologías y debe asegurarse una búsqueda más proactiva de la coexistencia de EPOC y ECV.
Grupo Respiratorio Integramédica 