¿Da lo mismo cuál combinación de medicamentos inhalados prescribir en la EPOC?

+Gonzalo Alvear+

En esta entrada presentamos una editorial sobre las posibles diferencias entre las distintas combinaciones inhaladas de broncodilatadores.

Chest 2023;163:731-732

Los pacientes con EPOC se categorizan según su frecuencia de exacerbaciones y severidad de los síntomas. Las actuales guías, recomiendan el tratamiento inhalado para disminuir los síntomas y las exacerbaciones.

Para los pacientes de los grupos GOLD E y GOLD B, se recomienda la combinación de un antagonista muscarínico de acción prolongada más un β2 agonista de acción prolongada (LAMA/LABA), para disminuir los síntomas y las exacerbaciones. Pero no hay certezas sobre las diferencias entre las combinaciones LAMA/LABA, en cuanto a la efectividad clínica y efectos adversos. Si prescribimos una combinación LAMA/LABA, ¿realmente importa cuál de ellos elegimos?

Un estudio retrospectivo reciente, con cerca de 45.000 pacientes con EPOC, a los que se les había prescrito por primera vez una combinación LAMA/LABA, comparó tres de estas combinaciones: glicopirronio/indacaterol (G/I), umeclidinio/vilanterol (U/V) y tiotropio/olodaterol (T/O). 

¿Hubo alguna diferencia? Pareciera que sí. Comparado con aquellos a los que se les prescribió T/O, los pacientes con G/I o U/V mostraron menor riesgo de una exacerbación de EPOC.

¿Qué hay sobre los desenlaces cardiovasculares? Con el avance de nuestros conocimientos sobre la EPOC, hemos tenido que repensar el cómo vemos la sobreposición entre la EPOC y las enfermedades cardiovasculares, ya que la mayoría de los pacientes tienen ambas comorbilidades. En general, no nos preocupamos de los riesgos cardiovasculares cuando prescribimos combinaciones LAMA/LABA, como tampoco nos preocupamos de los riesgos cardiovasculares cuando prescribimos macrólidos. En el estudio mencionado, comparado con los pacientes que iniciaron terapia con T/O, los pacientes con G/I tuvieron menos eventos cardiovasculares. Esta diferencia pareció estar dada por la edad mayor de 65 años y se presentó sólo cuando el periodo de seguimiento fue mayor a 6 meses. 

¿Es esta la palabra final en la elección de un inhalador sobre otro? No. Existe la posibilidad que no sea el inhalador per se el que llevó a las diferencia encontradas, sino que algún otro factor que llevó a las diferencias en los patrones de prescripción. Además, no existen datos sobre la adherencia real de los pacientes a los inhaladores (al menos en el estudio mencionado), como tampoco de la función pulmonar ni historia de tabaquismo en dichos pacientes. 

Entonces, ¿qué hacemos?

En apariencia, las diferencias entre las distintas combinaciones LAMA/LABA parecen ser triviales en números absolutos, cuando las vemos desde el punto de vista del número de pacientes que las presentan en los estudios clínicos. Pero al mirarlas desde la gran cantidad de pacientes que usan estos medicamentos alrededor del mundo, no sólo pueden existir impactos potenciales de estas diferencias sobre la eficacia y riesgos de los medicamentos, sino que también es vergonzoso que, con la gran cantidad de personas que viven con esta enfermedad y la gran cantidad que gastan en estos medicamentos, tengamos tan poca certeza, ni datos de alta calidad, en donde podamos basar nuestras decisiones de prescripción. 

Estos datos nos dan cierta luz en cuanto a la existencia de algunas diferencias entre las combinaciones LAMA/LABA, tanto en la eficacia como en los eventos cardiovasculares, y agrega algo a nuestros conocimientos escasos sobre la magnitud e importancia de las diferencias intraclase de estos medicamentos.