+Gonzalo Alvear+
En esta nueva entrada de resúmenes presentamos 2 estudios, con la editorial que acompañó a una de ellas, sobre el rol de la presencia de eosinófilos en las bronquiectasias como predictor de respuesta a los corticoides inhalatorios y un estudio que investigó la asociación entre la presencia de tapones mucosos y mortalidad en la EPOC.
Clin Respir J. 2023;17:548–555
Introducción
El rol de los corticoides inhalados (CDi) en los pacientes con bronquiectasias sigue siendo controversial. Existe limitada evidencia del uso del recuento de eosinófilos basales (absoluto y en porcentaje) como marcador predictor del rol de los CDi en los pacientes con bronquiectasias.
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo caso-control en el principal hospital regional y centro de referencia respiratorio terciario de Hong Kong, incluyendo 140 pacientes chinos con bronquiectasias no fibrosis quística, para investigar los riesgos de exacerbaciones en los usuarios y no usuarios de CDi, con diferentes recuentos de eosinófilos basales.
Resultados
Los usuarios de CDi tuvieron significativamente menor riesgo de desarrollar exacerbaciones, con odds ratios ajustados (OR) de 0,461 (IC 95%: 0,225-0,945; p=0,035). Se realizó un análisis de regresión logística univariada para diferentes cortes de recuento de eosinófilos en sangre (por porcentaje) desde 2% a 4% (con un intervalo de 0,5% cada vez). Se encontró que los esinófilos de 3,5% fue el mejor corte de todos, con OR de 0,138 (IC 95%: 0,023-0,822; p=0,030).
Limitaciones mencionadas por los autores
El estudio se realizó en un solo centro. Las pruebas de función pulmonar se realizaron en diferentes momentos. Las dosis y tipos de CDi no fueron estandarizados.
Conclusiones
El recuento de eosinófilos basal de 3,5% podría servir como marcador para predecir los beneficios de los CDi sobre el riesgo de exacerbaciones, en pacientes con bronquiectasias no fibrosis quística.
Chest 2023;164:606-613
Introducción
Aunque existe probadamente una relación entre el recuento de eosinófilos en sangre (RES) y la severidad del asma y la EPOC, su relación en las bronquiectasias no ha sido bien establecida. El objetivo de este estudio fue analizar la relaciones entre el RES y el número y severidad de las exacerbaciones y las respuestas de los pacientes al tratamiento con corticoides inhalados (CDi) en las bronquiectasias.
Pregunta de investigación
¿Existe alguna asociación entre el RES, el número y severidad de las exacerbaciones, con el tratamiento con CDi?
Diseño y metodología del estudio
Este fue un estudio observacional prospectivo multicéntrico (43 centros), derivado del Registro Español de Bronquiectasias. Pacientes con bronquiectasias probadas y RES conocido fueron incluidos, mientras que se excluyeron a los pacientes asmáticos o con tratamientos antieosinofílicos. Los pacientes fueron divididos en cuatro grupos según el RES al momento de la inclusión en el estudio, en una situación de estabilidad de la enfermedad: (1) bronquiectasias eosinopénica (<50 eosinófilos/μL) ; (2) bajo número de eosinófilos (51-100/μL); (3) número normal de eosinófilos (101-300/μL) y (4) bronquiectasias eosinofílica (>300/μL).
Resultados
Novecientos veintiocho pacientes fueron incluidos finalmente: 123 pacientes (13,3%) con <50 eosinófilos/μL (grupo eosinopénico), 164 (17,7%) con 50-100 eosinófilos/μL, 488 (52,6%) con 101-300 eosinófilos/μL y 153 (16,5%) con >300 eosinófilos/μL (grupo eosinofílico). El RES mostró una relación significativa, en forma de U, con la severidad, exacerbaciones, función pulmonar, perfil microbiológico y tratamiento con CDi (siendo estos mayores en el grupo eosinopénico comparado con el grupo eosinofílico). El tratamiento con CDi disminuyó significativamente el número y severidad de las exacerbaciones sólo en el grupo de pacientes con >300 eosinófilos/μL.
Limitaciones mencionadas por los autores
Algunos medicamentos o comorbilidades podrían haber impactado sobre el RES. No se tuvieron datos sobre el tipo ni dosis de los CDi. No se tuvieron datos analíticos del periodo de las exacerbaciones. No se tuvieron datos sobre RES repetidos en el tiempo. Podrían haberse incluidos pacientes con asma.
Interpretación
Se encontró una relación significativa, en forma de U, entre el RES y la severidad y las exacerbaciones en las bronquiectasias, lo que fue más pronunciado en el grupo eosinopénico. El tratamiento con CDi disminuyó el número y severidad de las exacerbaciones sólo en el grupo eosinofílico.
Chest 2023;164:561-563
Los neutrófilos han sido, históricamente, considerados como “los tipos malos” en las bronquiectasias, ya que la mayoría de las investigaciones los han mostrado a ellos como dominantes en la inflamación crónica de las vías aéreas bronquiectásicas que lleva al desarrollo, progresión y severidad de la enfermedad. Pero en los últimos años, se ha empezado a ver que las bronquiectasias no son sólo “un juego de neutrófilos”.
Los eosinófilos, células granulocíticas innatas, derivadas de las mismas células precursoras que los neutrófilos, han aparecido como actores inflamatorios en las bronquiectasias. Esto proviene de evidencia que muestra que, aproximadamente el 20% de los pacientes con bronquiectasias, tienen recuentos de esosinófilos en sangre (RES) ≥300 células/𝜇L. Estos hallazgos apuntan a un nuevo endotipo de la enfermedad, que se ha llamado “bronquiectasias eosinofílicas” (Figura 1).
El RES ha sido validado como un marcador subrogante de inflamación eosinofílica en las bronquiectasias y, el RES elevado, se ha identificado como factor de riesgo de exacerbaciones, después de ajustar por el estado infeccioso. La enfermedad eosinofilica también se ha asociado con la severidad de las bronquiectasias, alteración de la función pulmonar y disminución de la calidad de vida. Además, se ha visto una asociación entre las proteínas granulares de los eosinófilos (específicamente la peroxidasa del eosinófilo) con la mayor severidad, lo que subraya aún más un rol patogénico de los eosinófilos en las bronquiectasias.
Martínez-García y colaboradores, corroboran estos hallazgos previos en su estudio, reportando una asociación entre la eosinofilia (definida como >300 eosinófilos/𝜇L) y la severidad de las bronquiectasias, con los mayores porcentajes de pacientes exacerbadores en el grupo eosinofílico. Dada toda la evidencia actual, los eosinófilos en sangre, probablemente representan un rasgo tratable en las bronquiectasias. Como tal, el potencial de las terapias antieosinofílicas, incluyendo a los corticoides inhalados (CDi) y los biológicos anti-IL-5/receptor de la IL-5, deben ser investigados.
Se ha reportado que el RES representa un biomarcador protector de la respuesta a los CDi en las bronquiectasias, aunque estudios que han evaluado la eficacia clínica de los CDi en las bronquiectasias son limitados y han mostrado preferentemente aumentar la morbilidad y mortalidad en los participantes que han usado CDi. Por tanto, las actuales guías de manejo de las bronquiectasias no recomiendan el uso de CDi. Pero estos hallazgos se han originado de cohortes heterogéneas de pacientes con bronquiectasias, sin estratificación según RES. Una análisis post hoc de dos estudios randomizados, mostró una disminución significativa de las exacerbaciones y hospitalizaciones en los pacientes con eosinofilia documentada, al usar CDi, mientras que los pacientes sin eosinofilia que usaron CDi, mostraron desenlaces negativos a los 6 meses de seguimiento. Martínez-García y colaboradores reportaron menos exacerbaciones y hospitalizaciones en los participantes eosinofílicos que usaron CDi, mientras que aquellos con RES bajo/normal, que usaron CDi, no mostraron beneficios clínicos. Todos estos datos refuerzan la necesidad de la realización de estudios clínicos randomizados que investiguen el uso de CDi en las bronquiectasias eosinofílicas.
Ningún estudio clínico hasta ahora ha investigado la eficacia de los anti-IL5/receptor de la IL-5, aunque existen series de casos que han utilizado algunas de estas terapias en pacientes con diagnóstico primario de bronquiectasias que presentan eosinofilia, mostrando mejorías significativas en la función pulmonar, síntomas, frecuencia de exacerbaciones y cálida de vida a los 6 meses de tratamiento.
Martínez-García también reportan que los pacientes con eosinopenia (definida como <50 células/𝜇L) experimentaron los niveles más grandes de severidad de la enfermedad, lo que apunta, en cierto modo, a algún rol parcialmente protector de los eosinófilos en las bronquiectasias. Sin embargo, aunque es plausible este rol, dadas las capacidades antimicrobianas y antiinflamatorias de los eosinófilos, es poco probable que el aumento en la severidad observada por Martínez-García en los pacientes eosinopénicos sea el resultado directo de la pérdida de protección pulmonar mediada por los eosinófilos.
En general, el aumento de la severidad en la eosinopenia podría explicarse por una marcada neutrofilia, aunque Martínez-García y colaboradores no reportaron diferencias en los niveles de neutrófilos entre los pacientes con eosinofilia y aquellos con eosinopenia. El microbiomo pulmonar, particularmente cuando está dominado por Pseudomonas y/o Haemophilus, está relacionado con la severidad de las bronquiectasias, por tanto, las diferencias en el microbiomo podrían ser responsables de estos hallazgos. No existen en la actualidad investigaciones que hayan buscado determinar la relación entre el microbiomo pulmonar y los perfiles inflamatorios en las bronquiectasias, particularmente en el contexto de la inflamación eosinofílica. La infección crónica por Pseudomona aeruginosa es común en las bronquiectasias y se sabe que lleva a una respuesta neutrofílica excesiva, aunque también se han observado respuestas inflamatorias Th2/eosinofílicas elevadas. Junto con reportes que la P. aeruginosa lleva directamente a una inflamación Th2, la infección por P. aeruginosa podría explicar la fuente de eosinofilia en los pacientes con bronquiectasias. Aquí, Martínez-García muestran un rol de las Pseudomonas en las bronquiectasias eosinofílicas. Estos hallazgos requieren de más investigación.
El estudio de Martínez-García y colaboradores agrega a nuestros conocimientos sobre las bronquiectasias eosinofílicas. Las bronquiectasias ya no se consideran más como una enfermedad solo neutrofílica, siendo necesario un manejo que debe girar en U. Aunque existe aún mucho que conocer sobre el fenómeno de las bronquiectasias eosinofílicas y si las terapias existentes calzan a la perfección en este subgrupo de pacientes clínicamente significativo.
JAMA 2023;329:1832-1839
Importancia
Los tapones mucosos en la vía aérea son comunes en los pacientes con EPOC, pero la asociación con la mortalidad en estos pacientes no se conoce.
Objetivo
Determinar si los tapones mucosos identificados en la tomografía computada de tórax (TAC) se asocian con la mayor mortalidad por todas las causas.
Diseño, lugar y participantes
Análisis retrospectivo observacional de datos recolectados prospectivamente de pacientes con diagnóstico de EPOC, de la cohorte de pacientes del estudio COPDGene (COPD in the Genetic Epidemiology). Los participantes fueron de raza negra o blanca no hispana, de entre 45 a 80 años de edad, que fumaron al menos 10 paquetes-año. Los participantes fueron enrolados en 21 centros de EEUU entre noviembre del 2007 a abril 2011 y fueron seguidos hasta agosto del 2022.
Exposiciones
Tapones mucosos que ocluían completamente las vías aéreas, identificados al TAC, en las vías aéreas medias a grandes (es decir, aproximadamente 2 a 10 mm de diámetro luminal) y categorizados como afectando a 0, 1 a 2 o 3 o más segmentos pulmonares.
Desenlaces y mediciones principales
El objetivo primario fue la mortalidad por todas las causas, establecida con análisis de regresión de riesgo proporcional. Los modelos se ajustaron por edad, sexo, raza y etnia, índice de masa corporal, paquetes-año fumados, estado tabáquico actual, VEF1 y mediciones al TAC de enfisema y enfermedad de la vía aérea.
Resultados
En 4.483 participantes con EPOC, 4.363 fueron incluidos en el análisis primario (edad media: 63 años [RIC: 57-70 años]; 44% mujeres). Un total de 2.585 (59,3%), 953 (21,8%) y 825 (18,9%) participantes tenían tapones mucosos en 0, 1 a 2 y 3 o más segmentos pulmonares, respectivamente. Durante un seguimiento promedio de 9,5 años, 1.769 participantes (40,6%) murieron. Las tasas de mortalidad fueron 34,0% (IC 95%: 32,2%-35,8%), 46,7% (IC 95%: 43,5%-49,9%) y 54,1% (IC 95%: 50,7%-57,4%) en los participantes que tenían tapones mucosos en 0, 1 a 2 y 3 o más segmentos pulmonares, respectivamente. La presencia de tapones mucosos en 1 a 2 y 3 o más vs 0 segmentos pulmonares se asoció con una hazard ratio ajustada de muerte de 1,15 (IC 95%: 1,02-1,29) y 1,24 (IC 95%: 1,10-1,41), respectivamente.
Limitaciones mencionadas por los autores
Fue un estudio observacional, por lo que los hallazgos no son causales. El estudio COPDGene enroló sólo sujetos de raza negra y blanca no hispanos, lo que limita la generalización de los resultados. Se realizaron TAC de tórax volumétricos con espesor de corte submilimétrico, lo que no se hace en la práctica rutinaria. No se evaluaron los tapones mucosos que no ocluían completamente el lumen de la vía aérea, y el puntaje basado en los segmentos pulmonares podría haber subestimado el impacto de los tapones mucosos. Los hallazgos se ajustaron sólo por comorbilidades cardiovasculares y respiratorias. Podrían existir factores confundentes residuales no medidos. Hubo falta de datos para algunas variables que podrían haber afectado las estimaciones.
Conclusiones y relevancia
En participantes con EPOC, la presencia de tapones mucosos que obstruyen las vías aéreas medianas a grandes se asoció con mayor mortalidad por todas las causas, comparado con pacientes sin tapones mucosos en el TAC.
Grupo Respiratorio Integramédica 