Resúmenes (230)

+Gonzalo Alvear+

En esta nueva entrada de resúmenes presentamos tres estudios sobre asma y la editorial que acompañó a uno de ellos. El primer estudio evaluó la utilidad del uso de corticoides inhalados en asmáticos con FeNO bajo. El segundo evaluó los efectos de los corticoides sobre la salud ósea en asmáticos. El tercero evaluó la adherencia a los corticoides inhalados y el grado de control del asma.

Respirology 2021;26:666–672

Introducción y objetivos

La fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO) es un biomarcador no invasivo que refleja la producción de IL-4/IL-13 y, por tanto, representa la inflamación alérgica T2. El FeNO se ha usado previamente para guiar el tratamiento con corticoides inhalados (CDi) en el asma. El propósito de este estudio fue determinar si los niveles bajos de FeNO (≤27 ppb) se pueden utilizar para identificar, en forma confiable, a los pacientes con síntomas sugerentes de asma que podrían no beneficiarse del tratamiento inicial con un CDi. 

Métodos 

Un total de 180 asmáticos adultos, vírgenes a esteroides, con sospecha de asma y FeNO ≤27 ppb, fueron randomizados a recibir 400 μg de budesonida o placebo diariamente por 3 meses. El desenlace primario fue la diferencia en el cuestionario de control del asma ACQ-7 (Asthma Control Questionnaire 7) entre los grupo de tratamiento, teniendo, el estudio, poder para determinar la equivalencia. Desenlaces secundarios fueron la diferencia en el VEF1 y los puntajes de los cuestionarios MRC (Medical Research Council) y LCQ (Leicester Cough Questionnaire). 

Resultados 

Ciento treinta y cuatro pacientes (68 con budesonida y 66 con placebo) completaron el estudio y fueron incluidos en el análisis. La diferencia promedio entre los grupos en el ACQ7, desde el basal hasta el final del estudio, fue -0,25 (IC 95%: -0,004-0,495), lo que confirmó la equivalencia (p<0,05). Las diferencias en el VEF1 y otros desenlaces secundarios también fueron pequeños y clínicamente sin importancias.

Limitaciones mencionadas por los autores 

Primero, hubo una baja tasa de respuesta a la invitación a participar en el estudio. Segundo, no se evaluó la adherencia a la terapia inhalada. Tercero, no se realizaron las pruebas sanguíneas en todos los pacientes.

Conclusiones 

Los resultados de este estudio sugieren que los pacientes asmáticos vírgenes a esteroides, con síntomas sugerentes de asma y con FeNO ≤27 ppb, probablemente no se benefician con el inicio del tratamiento con CDi durante 3 meses. Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos antes de suspender el tratamiento con CDi.

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Respirology 2021;26:632–633 

Las guías de la BTS (British Thoracic Society) y la SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network) del 2016, sugerían el tratamiento de primera línea con corticoides inhalados (CDi) para todos los asmáticos. 

Existen, sin embargo, algunas preocupaciones en cuanto a los efectos adversos del uso de los CDi, especialmente en pacientes en los que este tratamiento podría ser inútil. Existe también el problema, que pareciera ser insoluble, de la mala adherencia de los asmáticos a los CDi, lo que ha llevado a realizar estudios con la terapia combinada de CDi más rescatadores, en un mismo dispositivo, para su uso solo en casos de necesidad. También ha aparecido preocupación sobre el uso innecesario de los CDi, debido al segundo problema, que también pareciera insoluble, en el que se hace el diagnóstico de asma solo basado en la clínica, sin confirmación con pruebas fisiológicas. En estos casos, se ha estimado que cerca de un tercio de los casos no tienen en realidad asma y en los que el riesgo-beneficio de este tratamiento será alto. 

El estudio de Sutherland y colaboradores evaluó este conundrum al investigar si los pacientes con síntomas de asma, pero buena función pulmonar y niveles de FeNO bajos, podían ser manejados sin CDi. El FeNO es un marcador subrogante de inflamación tipo 2 y su utilidad se ha propuesto para la titulación del tratamiento, predecir los riesgos de exacerbaciones, adherencia a los CDi y diagnóstico. 

El estudio tenía poder estadístico para detectar equivalencia entre los tratamientos (placebo versus dosis bajas de budesonida diaria [400 μg]) sobre el control de los síntomas a las 12 semanas, en pacientes con FeNO de 27 ppb o menos. El corte en 27 ppb para predecir la no respuesta a los CDi se basó en un estudio observacional, del mismo grupo, hecho en pacientes sintomáticos en los que menos del 40% tenían respuestas fisiológicas sugerentes de asma. 

Los investigadores no alcanzaron el tamaño de la muestra establecida (134 reclutados de 150), por lo que el estudio perdió algo de poder estadístico, pero los hallazgos sugieren que, de hecho, no hubo beneficios claros sobre el control de los síntomas. Los intervalos de confianza en el ACQ-7 cruzaron escasamente la unidad, aunque un análisis de subgrupos fue más convincente cuando se probó un corte más bajo (<20 ppb). En el rango entre 21-27 ppb, hubo significativamente más respondedores a la budesonida que al placebo (64% vs 20%). La escala móvil de respuesta no es sorprendente, ya que el tercil más alto probablemente incluía a asmáticos con FeNO anormalmente alto para su demografía. El FeNO varía con la edad, talla, sexo, estado tabáquico y atópico y, muy probablemente, con la dieta y la genética, un aspecto generalmente pasado por alto por el deseo de mensajes simples. 

La mediana basal del ACQ-7 fue de 1,28, lo que sugiere una tendencia al mal control del asma, pero también presenta un reto para que cualquier tratamiento logre obtener la diferencia clínica mínimamente importante de 0,5 versus placebo. 

Estos hallazgos son apoyados por otro estudio, en el que los individuos con síntomas tipo asma pero sin respuesta broncodilatadora (aunque la mayoría tenía una espirometría basal normal) fueron randomizados a 400 μg al día de beclometasona dipropionato extra fina o placebo durante 4 semanas. Este estudio demostró una relación entre los niveles más altos de FeNO y la mejor respuesta sintomática a los CDi, aunque el cambio en el ACQ, incluso en el grupo con la categoría más alta del FeNO (sobre 39 ppb) fue nuevamente menor que la diferencia clínica mínimamente significativa. Tal como en el estudio de Sutherland y colaboradores, no hubo una ventaja clara de los CDi sobre el placebo en aquellos con FeNO bajo (<25 ppb). 

¿Cómo aplicamos estos hallazgos a nuestra práctica? Los 134 participantes representaron un pequeño número de los 4.700 pacientes contactados y no está claro cómo fueron identificados y cuán representativos fueron. Sólo el 19% (45/236) de los pacientes elegibles tenían FeNO >27 ppb y sólo el 2% tenía un VEF1 <70%. Un quinto era fumador activo, lo que tiene un efecto dramático sobre la disminución del FeNO y no se realizó un análisis de sensibilidad con la exclusión de estos. Finalmente, las tasas de exacerbaciones no se mencionan—si estos pacientes eran no exacerbadores, entonces, los resultados no se podrían aplicar a los asmáticos exacerbadores, en los que se considera fuertemente el uso de CDi. 

¿Cuál sería entonces la estrategia a usar en aquellos con sospecha de asma? Tratar primero y después hacer los exámenes en aquellos que siguen con síntomas? ¿O gastar tiempo y dinero en buscar el diagnóstico correcto en primer lugar? Para aplicar los resultados de este estudio más ampliamente, se requeriría acceder tanto al FeNO como a la espirometría y, quizás, estas herramientas debería ser utilizadas primero para buscar y confirmar el diagnóstico. 

Si estos hallazgos son validados, entonces sería mejor que a los pacientes con sospecha de asma, pero con FeNO persistentemente bajo, no se les prescriban CDi, al menos por ahora. Esto será ciertamente útil para limitar el riesgo iatrogénico mientras se continúan debatiendo aspectos menos importantes, como la definición, diagnóstico y tratamiento de primera línea en el asma.

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Respir Med 2021;181:106374 

Introducción 

El conocer los potenciales efectos deletéreos de los corticoides sobre la salud del hueso en las personas con asma, es importante para decidir los tratamientos. Existe una necesidad de evidencia más clara y de mejor calidad para cuantificar los riesgos y el tamaño del efecto. 

Métodos

Se buscaron sistemáticamente en las bases de datos para identificar estudios que reportaran la densidad mineral ósea (DMO), mediciones y riesgo de osteoporosis o fracturas, que compararan personas con asma expuestas a corticoides inhalados (CDi) u orales (CDo) con personas con asma no expuestas y controles sanos. Los datos fueron sintetizados en forma narrativa y se realizaron una serie de metanálisis usando métodos de varianza inversa de efectos aleatorios. 

Resultados 

Esta revisión consiste en 28 estudios (seis estudios controlados y randomizados y 22 observacionales). No hubo efectos de los CDi sobre la pérdida ósea en la columna ni cuello femoral en los asmáticos. Los asmáticos que recibieron CDo tuvieron mayor riesgo de osteoporosis que los asmáticos no expuestos a corticoides (HR agrupada: 1,76; IC 95%: 1,48-2,09; I2: 68%). Similarmente, la exposición a dosis altas de CDi se asoció con mayor riesgo de osteoporosis (OR: 1,63; IC 95%: 1,33-1,99) y fracturas (OR agrupado: 1,19; IC 95%: 1,05-1,35; I2: 0%) cuando se comparó a los asmáticos que recibieron CDi versus los que no recibieron. 

Limitaciones mencionadas por los autores 

Existe un sesgo potencial debido a confundentes no controlados y a la heterogeneidad de los estudios observacionales. Los estudios incluidos no proveyeron de datos suficientes para realizar análisis significativos según el tipo y dosis de esteroides. La búsqueda estuvo limitada a la literatura publicada, por lo que la evaluación de su calidad, en ausencia de un proceso de revisión por pares, no puede ser asegurada. Los estudios incluidos variaron en diseños y fuentes de datos. No se pueden excluir reportes selectivos.

Conclusiones 

Los pacientes con asma expuestos a CDo o dosis altas de CDi se hacen más susceptibles a las comorbilidades óseas. Evaluar el correcto balance entre la eficacia y seguridad de los corticoides en el asma es importante para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

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ERJ Open Res 2021;7:00715-2020

Introducción 

En estudios de corto plazo, la mala adherencia a los corticoides inhalados (CDi) se ha asociado con peor control del asma, pero la asociación entre la adherencia a largo plazo y el control de la enfermedad no está clara. 

Objetivo 

Evaluar la relación entre la adherencia a 12 años y el control del asma en pacientes con asma de inicio en la adultez. 

Métodos 

Como parte del estudio Seinäjoki Adult Asthma Study, 181 pacientes con asma de inicio en la adultez clínicamente confirmada y medicación regular con CDi, fueron seguidos durante 12 años. La adherencia (%) a los CDi se evaluó individualmente ((µg dispensados/µg prescritos)x100) durante el seguimiento. El control del asma se evaluó después de 12 años de tratamiento según las guías GINA 2010. 

Resultados 

El asma estaba controlada en el 31% y no controlada (parcialmente controlada o no controlada) en el 69% de los pacientes. Los pacientes con asma no controlada fueron más frecuentemente hombres, mayores, no atópicos y usaban dosis más altas de CDi que aquellos con la enfermedad controlada. La adherencia promedio±DS a los 12 años a los CDi fue de 63±38% en pacientes con asma controlada y 76±40% en pacientes con asma no controlada (p=0,042). En los pacientes con asma no controlada, aquellos con adherencia baja en los 12 años (<80%) tuvieron una declinación más rápida del VEF1 (-47 ml/año) comparado con los pacientes con mejor adherencia (⩾80%) (-40 mL/año) (p=0,024). Por el contrario, esta relación no se vio en los pacientes con asma controlada. 

Limitaciones mencionadas por los autores 

Para calcular la adherencia, se utilizaron los registros médicos y los datos de dispensación de las farmacias. La dispensación no garantiza el uso del inhalador. No se aseguró la técnica inhalatoria. El control del asma se evaluó en la última visita del seguimiento y no durante las visitas regulares.

Conclusiones

En asmáticos de inicio en la adultez, los pacientes con enfermedad no controlada mostraron mejor adherencia a los 12 años al tratamiento con CDi que aquellos con asma controlada. En la enfermedad no controlada, la adherencia <80% se asoció con una declinación más rápida de la función pulmonar, subrayando la importancia del reconocimiento precoz de estos pacientes en la práctica clínica diaria.