Impacto de las comorbilidades en el asma.

+Gonzalo Alvear+

En esta entrada presentamos una breve revisión sobre el impacto de las comorbilidades más frecuente sobre el diagnóstico, control y tratamiento del asma.

npj Primary Care Respiratory Medicine 2020;30:36

Introducción 

Las comorbilidades en el asma son comunes y generalmente pasadas por alto, aunque producen confusión clínica y complicaciones diagnósticas. Se definen las comorbilidades como condiciones o enfermedades que están frecuentemente presentes en un paciente, además del asma. Las condiciones comórbidas pueden o no, tener asociaciones etiológicas con el asma, pero su presencia puede causar complicaciones para el manejo del asma. 

En EEUU, el 54% de los adultos con asma reportaron tener más de una comorbilidad no respiratoria. El número y prevalencia de las comorbilidades aumenta con la edad. 

Las comorbilidades pueden complicar el diagnóstico y manejo de los pacientes con asma. Sus síntomas pueden ser similares a los asociados al asma no controlada, lo que puede llevar al diagnóstico errado y al sub o sobretratamiento. Las comorbilidades pueden también tener un impacto directo sobre los síntomas respiratorios y sus tratamientos pueden producir potenciales eventos adversos (EA) asociados a la terapia. 

Las comorbilidades llevan probablemente a la polifarmacia, la que, a su vez, puede tener un impacto negativo sobre la adherencia al tratamiento y el control del asma. Algunos tratamientos para el asma pueden también aumentar el riesgo de desarrollar condiciones comórbidas: los corticoides inhalados (CDi) en dosis altas pueden llevar a la osteoporosis y mayor riesgo de desarrollar diabetes e infecciones pulmonares micobacterianas no tuberculosis. Existe, entonces, una relación compleja entre los tratamientos y las comorbilidades. 

Durante la vida de un asmático, la prevalencia y tipo de comorbilidad puede variar, complicando aún más el diagnóstico y manejo del asma. Es esencial que los clínicos que tratan pacientes con asma conozcan las comorbilidades que se asocian con el asma e identifiquen su impacto en los diferentes grupos de edad. 

Se definen comorbilidades comunes a aquellas que se reportan más frecuentemente en la literatura y en la práctica clínica. Estas estas resumidas en la tabla 1. Las complejas interacciones entre las comorbilidades y aspectos del asma se muestran en la figura 1. 

Rinitis 

– Prevalencia 

La prevalencia de la rinitis en pacientes con asma varía entre el 6%-95%, con la variabilidad atribuida a la falta de estandarización en el establecimiento del diagnóstico de la rinitis. La literatura sugiere que, tanto niños como adultos con asma y rinitis comórbida, tienen mayor frecuencia de consultas médicas, en servicios de urgencias y hospitalizaciones. Las patologías de las vías aéreas superiores, como los pólipos nasales, acompañan frecuentemente a los asmáticos. La presencia de pólipos nasales en los asmáticos se asocia con un fenotipo de asma más severa, como también con la intolerancia a la aspirina y podría afectar al tratamiento del asma. 

– Síntomas y diagnóstico 

El prurito nasal, estornudos, coriza, obstrucción nasal y la tos, son síntomas comunes en los pacientes con rinitis alérgica. En un estudio en EEUU, el 53% de los niños con asma y rinitis alérgica no estaban diagnosticados antes de la entrada al estudio. Tasas similares de subdiagnóstico (32%-45%) se ha reportado en adultos. 

Como la rinitis y el asma tienden a coexistir, se recomienda la búsqueda activa de la rinitis en todo paciente asmático, especialmente en el asma más severa. La sensibilización a alergenos puede ser demostrada mediante la detección de IgE específica en sangre o mediante el test cutáneo a alergenos. Pruebas in vitro de la IgE en sangre se recomiendan para aquellos pacientes que no pueden realizarse el test cutáneo por dermografismo o uso reciente de antihistamínicos. Pero, los resultados de los test cutáneos pueden ser difíciles de interpretar en pacientes con asma, ya que podrían reflejar sólo exposición más que la causa de los síntomas.

– Impacto del tratamiento sobre los desenlaces del asma

Existen datos conflictivos sobre los beneficios del tratamiento adecuado de la rinitis en términos de su impacto sobre desenlaces del asma, mostrando algunos beneficios sobre el control del asma y calidad del vida y otros ningún efecto sobre los síntomas ni la función pulmonar. 

Disfunción de las cuerdas vocales

– Prevalencia 

La prevalencia de la disfunción de las cuerdas vocales (DCV) es difícil de determinar, ya que es una condición dinámica que no es fácilmente provocada al momento del examen. En un estudio de pacientes con asma difícil de tratar, la DCV estaba presente en el 50% de los pacientes. 

– Síntomas y diagnóstico 

Los síntomas de la DCV incluyen la opresión torácica (que se siente generalmente a nivel del cuello), sibilancias (generalmente como un estridor), ronquera, disfonía, tos y globus faríngeo. Estos síntomas pueden ser provocados por irritantes respiratorios o laríngeos, ejercicios, ansiedad o con el uso frecuente de inhaladores. Estos síntomas también se sobreponen con los síntomas del asma, lo que puede llevar al diagnóstico erróneo y a la consideración errónea de la severidad del asma. 

La DCV se sospecha generalmente por la presencia de sibilancias audibles por boca y ausencia de ellas a la auscultación pulmonar. El diagnóstico de la DCV puede ser difícil de confirmar, ya que el examen físico y la espirometría pueden ser normales entre los episodios. También es importante excluir otras patologías significativas de las vías aéreas superiores. El gold standard para el diagnóstico de la DCV es el examen endoscópico, con visualización directa de las cuerdas vocales vía laringoscopía, generalmente después de una prueba de provocación bronquial o durante un ataque agudo. También en la espirometría, la presencia de una curva inspiratoria truncada puede ayudar al diagnóstico, en presencia de síntomas, aunque el valor predictivo es bajo. Los pacientes con asma mal controlada, exacerbadores frecuentes o que tienen mala respuesta al tratamiento, deberían ser investigados en búsqueda de una DCV. 

La DCV puede ser difícil de diagnosticar, pero debería sospecharse cuando los pacientes tienen sibilancias persistentes en reposo a pesar del uso de broncodilatadores. 

– Impacto del tratamiento sobre desenlaces del asma

El tratamiento de la DCV incluye un enfoque multidisciplinario. La fonoterapia se considera el tratamiento principal. 

La identificación y tratamiento de la DCV puede tener un impacto significativo sobre los desenlaces del asma. Un estudio reciente mostró que el diagnóstico y tratamiento de la DCV llevó a una disminución en el uso de medicamentos para el asma y a una mejoría en los síntomas en un 79% y 82%, respectivamente.

Reflujo gastroesofágico

– Prevalencia 

En estudios en los que se ha confirmado la presencia de reflujo gastroesofágico (RGE) mediante monitoreo esofágico del pH, la prevalencia promedio de la exposición anormal del esófago al ácido alcanza al 51%. 

– Síntomas y diagnóstico 

En pacientes con asma, los clínicos deben sospechar de la presencia de RGE si los síntomas de asma empeoran con ciertos alimentos o cuando los pacientes experimentan tos o sibilancias después de bebidas o comidas ácidas o después de comer grandes cantidades de comida. Otros síntomas que podrían indicar la presencia de RGE son la ronquera, síntomas de predominio nocturno o síntomas de RGE. 

El RGE puede ser difícil de diagnosticar, ya que puede presentarse con síntomas atípicos o extraesofágicos, como la tos crónica, laringitis o dolor torácico no cardiogénico. Los síntomas como la tos, irritación laríngea o faríngea y la opresión torácica, se sobreponen con los que se ven en los asmáticos, haciendo que la identificación del RGE pueda ser problemática, llevando potencialmente a decisiones terapéuticas erróneas. 

La terapia empírica del RGE con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es la opción recomendada para los pacientes en los que se sospecha presencia de complicaciones relacionadas con el RGE. Sin embargo, existe cierta evidencia que sugiere que la terapia con IBP no provee de mejoría, o lo hace escasamente, sobre el control del asma. Los cambios en el estilo de vida, incluyendo la baja de peso, disminución del consumo de alcohol y la cesación tabáquica podrían ayudar al manejo del RGE. Además, la elevación de la cabecera de la cama o recordarle al paciente que no duerma completamente plano, podrían ayudar también disminuir los síntomas del RGE. 

– Impacto del tratamiento sobre desenlaces del asma

Una revisión Cochrane concluyó que no hay evidencia adecuada para recomendar el uso empírico de IBP en forma rutinaria en el asma. A pesar que la evidencia sobre el impacto del tratamiento del RGE sobre desenlaces del asma es conflictiva, se recomienda la derivación al gastroenterólogo si los síntomas del RGE no se controlan con IBP. 

– Consideraciones adicionales

Algunas terapias antiasmáticas pueden agravar el RGE e incluso, paradójicamente, empeorar el control del asma. Por ejemplo, la teofilina y el salbutamol pueden disminuir el tono del esfínter esofágico inferior, llevando al aumento del RGE. Los corticoides sistémicos pueden aumentar la producción de ácido gástrico y los CDi pueden producir una ronquera similar a la causada por el RGE. 

Enfermedades psiquiátricas 

– Prevalencia

Las estimaciones de la prevalencia de enfermedades psiquiátricas en los pacientes asmáticos son amplias, reportándose una prevalencia del 2-6% de depresión mayor y un 30% de ansiedad. Los pacientes que reportan ansiedad tienen mayor percepción de peor control del asma que aquellos sin ansiedad. 

– Síntomas y diagnóstico 

Los pacientes con asma moderada a severa o con asma difícil de controlar, deben ser investigados en busca de depresión, trastornos de pánico y trastornos ansiosos. Para esto se recomienda el uso de cuestionarios validados. 

– Impacto del tratamiento sobre desenlaces del asma 

Existen pocos estudios que hayan investigado el impacto del tratamiento farmacológico de las enfermedades psiquiátricas sobre el control del asma, reportándose una mejoría de esta y una disminución en el uso de corticoides orales en casos de asmáticos depresivos que se trataron con antidepresivos versus placebo. 

– Consideraciones adicionales 

Se deben considerar potenciales efectos de los medicamentos antiasmáticos sobre la salud mental y cambios conductuales, incluyendo estados maniacos o depresivos, e incluso, franca psicosis, que pueden ocurrir con dosis altas de corticoides orales. Existe preocupación sobre una posible asociación entre el uso de antagonistas de los receptores de antileucotrienos y el riesgo de suicidios. Desde marzo del 2020, la FDA requirió la incorporación de una advertencia sobre el riesgo de eventos neuropsiquiátricos con el montelukast. 

Más importante es el potencial impacto de la depresión y la ansiedad sobre el manejo del asma. Por ejemplo, la depresión podría afectar la adherencia al tratamiento, mientras que la ansiedad asociada a la hiperventilación podría llevar a la mala interpretación de los síntomas como asmáticos. 

Obesidad

La obesidad está presente en el 21-48% de los asmáticos severos. La obesidad puede llevar al desarrollo o al empeoramiento del asma mediante factores mecánicos, inflamatorios y genéticos. La apnea obstructiva del sueño y el RGE en los obesos pueden también empeorar los síntomas del asma. 

La obesidad puede impactar al asma en forma diferente en los grupos más jóvenes comparado con los más adultos . Estudios han mostrado que el efecto de la obesidad es diferente y más pronunciado en el asma de inicio temprano versus la de inicio más tardío. El asma persistente de inicio en la niñez puede complicarse significativamente por la obesidad que se desarrolla posteriormente en la vida. Se ha sugerido que el asma de inicio tardío en los ya obesos, podría no complicarse más con la obesidad, ya que la obesidad podría ser uno de los factores contribuyentes a la aparición del asma. Aunque, resultados del estudio SARP, han mostrado que los asmáticos de inicio tardío obesos tiene mayor probabilidad de ser hospitalizados en servicios de urgencias o en UCI versus los asmáticos de inicio tardío no obesos, lo que sugiere que sus síntomas podrían verse acentuados y el manejo podría ser más complicado como resultado de la obesidad. Por tanto, es importante diferenciar entre los pacientes que tienen asma y se vuelve obesos posteriormente y aquellos obesos que desarrollan posteriormente asma. 

– Síntomas y diagnóstico 

La obesidad se define como el índice de masa corporal mayor o igual 30 Kg/m². Los obesos pueden presentar síntomas respiratorios como la disnea de esfuerzos, la que puede confundirse con asma. 

– Impacto del tratamiento sobre desenlaces del asma 

La mayoría de los estudios reportan mejoría en la calidad de vida relacionada con el asma y, en algún grado, sobre el control del asma y, revisiones sistemáticas, concluyen que la pérdida de peso en el asmático obeso puede mejorar desenlaces del asma. La evidencia de una asociación entre la cirugía bariátrica y la mejoría de desenlaces del asma también se ha reportado en algunos estudios. 

– Consideraciones adicionales 

Los pacientes obesos con asma pueden tener una menor respuesta a los tratamientos antiasmáticos, como los CDi, comparado con los asmáticos no obesos. Un fenotipo específico de asma se ha descrito en pacientes obesos. Este se asocia con cambios en la función pulmonar debido a la respiración con volúmenes bajos, un proceso de inflamación sistémica que podría posiblemente afectar las vías aéreas y una respuesta disminuida a los medicamentos antiasmáticos. El asma y la obesidad pueden influenciar el inicio de un RGE y alteraciones del sueño, los que pueden imitar este fenotipo del asmático obeso y llevar al diagnóstico erróneo. 

Apnea obstructiva del sueño

-Prevalencia

La prevalencia de la apnea obstructiva del sueño (AOS) en niños con asma varía entre el 35-66% y en adultos entre el 45-50%. La AOS se asocia con exacerbaciones más severas en adultos y peor control del asma en los niños. El tabaquismo, la diabetes, el hipotiroidismo, el consumo de alcohol y el uso de medicamentos son factores que pueden contribuir a la AOS. Se han propuesto dos mecanismos por los cuales la AOS podría impactar sobre el control del asma: el aumento en la inflamación neutrofílica de la vía aérea o la activación vagal desde la faringe colapsada. 

– Síntomas y diagnóstico 

La AOS se caracteriza por la repetitiva obstrucción parcial o total de la vía aérea superior durante el sueño, lo que lleva a mala calidad del sueño y síntomas como la disnea paroxística nocturna breve, ronquidos, somnolencia diurna, depresión y pérdida de memoria. La AOS puede agravar o imitar al asma y, tanto el asma como la AOS, se asocian con obstrucción de la vía aérea, pudiendo tener síntomas diurnos y nocturnos comunes. 

La polisomnografía es el gold standard para el diagnóstico de la AOS. En población de asmáticos severos, los pacientes con AOS pueden no presentar los síntomas típicos de la AOS, por lo que su diagnóstico puede ser pasado por alto. 

– Impacto del tratamiento sobre desenlaces del asma 

La presión positiva continúa sobre la vía aérea (CPAP) es el tratamiento de elección para la AOS y los estudios han mostrado un impacto positivo sobre desenlaces del asma. El inicio de la terapia con CPAP después del inicio del tratamiento del asma, ha mostrado una disminución significativa en la severidad del asma y el uso de medicación de rescate, con aumento en el puntaje de control del asma. 

Discusión 

La presencia de comorbilidades complica el manejo del asma en todos los grupos de edad. Como los estudios clínicos frecuentemente excluyen a pacientes con condiciones comórbidas serias, no existen evidencias fuertes en cuanto al tratamiento del asma en esos individuos. La mayoría de las comorbilidades pueden impactar al asma en forma directa y algunas requieren de medicamentos que pueden empeorar el asma, como los betabloqueadores o los antiinflamatorios no esteroidales. La presencia de diabetes puede afectar las decisiones sobre el uso de corticoides sistémicos. En pacientes con osteoporosis, las fracturas vertebrales pueden empeorar la capacidad respiratoria. Además, otros problemas relacionados con la edad, como la osteoartritis, alteraciones cognitivas, mala visión, pérdida de la audición y mala coordinación, pueden impedir que los pacientes usen en forma correcta sus inhaladores. 

Una potencial limitación de esta revisión es que se enfoca en las comorbilidades más frecuentemente reportadas en los estudios, por lo que muchas otras han quedado afuera. Por ejemplo, en países con alta incidencia de tuberculosis, el uso de corticoides en los asmáticos debe ser muy bien evaluado por el riesgo de reactivación de la tuberculosis latente. 

En conclusión, las comorbilidades pueden complicar el manejo del asma de múltiples formas: pueden ser parte de la misma fisiopatología del asma (como en la rinitis) o pueden imitar o exacerbar el asma (como el RGE o la DCV). En algunos casos, las comorbilidades pueden afectar la terapia del asma (como en la diabetes) o tratamientos de las comorbilidades pueden afectar al asma (como los betabloquedores). Se necesitan más estudios que evalúen los cambios de las comorbilidades en el tiempo y el impacto de su manejo sobre el asma.