+Gonzalo Alvear+
En esta nueva entrada de la serie sobre las enfermedades pulmonares intersticiales, presentamos una actualización muy somera del diagnóstico y principios terapéuticos de las enfermedades intersticiales pulmonares asociadas a las enfermedades del tejido conectivo.
Respirology 2021;26:23-51
Introducción
Las enfermedades del tejido conectivo (ETC) incluyen una variedad de entidades caracterizadas por la sobreactividad del sistema inmune. Las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) pueden ocurrir en todas las ETC (EPI-ETC), variando de enfermedad limitada, compromiso pulmonar no progresivo, fulminante o de riesgo vital. Existen datos limitados que ayuden a guiar el manejo de las EPI-ETC. La inflamación pulmonar autoinmune es considerada como la vía fisiopatológica clave en estas enfermedades, siendo la terapia inmunosupresora generalmente aceptada como la base de la terapia para las EPI-ETC severas o progresivas. Sin embargo, la historia natural de las EPI-ETC en los pacientes individuales puede ser difícil de predecir y la decisión de a quién tratar, cuándo y con qué, puede ser difícil.
Este documento busca proveer de un marco para ayudar a los clínicos en la evaluación y manejo de las EPI asociadas a las principales ETC.
Enfoque diagnóstico
– Diagnóstico clínico de la ETC
Todas las ETC pueden asociarse con una EPI y, cuando están presentes, son responsables de sustancial morbilidad y mortalidad. Las prevalencias estimadas de la EPI en las principales ETC se ven en la Tabla 1. En la mayoría de los casos de EPI-ETC, la EPI subyacente se establece al momento del diagnóstico. Pero la EPI puede ser también la forma de presentación de una ETC o también solo una manifestación más de una ETC ya diagnosticada. Por tanto, en todos los pacientes con EPI, es primordial la evaluación de la presencia de una ETC, basándose en la historia y el examen clínico.
En la práctica, una estrategia de búsqueda razonable debería incluir la búsqueda de inflamación y dolor articular, entumecimiento articular, fenómeno de Raynaud, rashes, síndrome seco o síntomas músculo-esqueléticos. Es recomendable la evaluación por reumatología cuando exista la sospecha o dudas sobre la presencia de una ETC.
Los criterios internacionales de clasificación de las ETC específicas se ven en la Tabla 1 y son útiles para guiar el diagnóstico. Algunos pacientes tienen características que se sobreponen en diferentes diagnósticos y otros no cumplen los criterios para una ETC específica. En el contexto de las EPI, estos pacientes pueden ser considerados como que cumplen los criterios de investigación de las neumonías intersticiales con características de autoinmunidad (IPAF).
– Serología
Las pruebas para la presencia de autoanticuerpos es un paso integral en el trabajo diagnóstico frente a la sospecha de ETC. Algunos perfiles de autoanticuerpos son característicos o fuertemente sugerentes de una ETC particular. El desarrollo de pruebas de perfiles extendidos de autoanticuerpos, como el panel de anticuerpos específicos para miositis (AEM), ha ayudado a la identificación y caracterización más exacta de los pacientes con EPI-ETC, especialmente cuando las manifestaciones de la enfermedad son sutiles. Los hallazgos radiológicos típicos, como la neumonía en organización (NO) rápidamente progresiva, característica del síndrome anti-sintetasa, también pueden ayudar a la solicitud de pruebas serológicas más detalladas. Los autoanticuerpos y sus asociaciones con las enfermedades se muestran en la tabla 2.
Los métodos más comunes para detectar autoanticuerpos son la inmunofluorescencia (por ejemplo, el anticuerpo antinuclear [ANA] y los anticuerpos ADN doble cadena [dsDNA]), ELISA (por ejemplo, el panel del antígeno extractable nuclear [ENA], autoanticuerpos dsDNA y anti-péptido citrulinado cíclico) y el inmunoblot (por ejemplo, el panel AEM). Diferentes laboratorios emplean varias técnicas, las que pueden modificar los puntos de corte usados para los resultados. Por eso es que los resultados de la serología deben ser siempre interpretados dentro del contexto clínico de cada paciente.
– Imágenes
Los principales roles de la tomografía computada de alta resolución (TACAR) en la evaluación de las EPI-ETC son: 1) confirmar la presencia de una EPI y 2) proveer de una clasificación radiológica del patrón de la enfermedad. Casi todos los patrones radiológicos pueden aparecer en las EPI-ETC, siendo la neumonía intersticial no especifica (NSIP) el patrón más frecuentemente observado. La excepción es la artritis reumatoide (AR), en la que predomina el patrón de neumonía intersticial usual (UIP), el que es predictor de malos desenlaces.
La tomografía computada volumétrica de cortes finos (0,5-1,5 mm) es esencial para la resolución espacial óptima y la apreciación de los detalles del parénquima. Secuencias obtenidas durante la espiración profunda enfatizan las características del atrapamiento aéreo, relevante en las ETC asociadas con enfermedad de la vía aérea pequeña. El TACAR también ayuda en la evaluación de complicaciones, como las infecciones, neumonitis inducida por drogas, exacerbaciones agudas y neoplasias, las que tienen mayor incidencia en algunas ETC.
El síndrome combinado de fibrosis pulmonar con enfisema (FPCE) se ha descrito en la AR y esclerosis sistémica (ES), a veces sin historia significativa de tabaquismo. Tal como en el caso de la FPCE idiopática, esta podría representar un fenotipo clínico distinto en individuos genéticamente susceptibles con exposición tabáquica apropiada.
– Histopatología
Similar a los patrones radiológicos, la NSIP es el subtipo histopatológico predominante que se encuentra en las EPI-ETC (excepto para la AR) y generalmente se sobrepone con otros patrones, como la NO y la UIP (Tabla 1). La cuantía de las bronquiectasias por tracción y del panal de abejas, son predictores independientes de mortalidad y son más frecuentes de desarrollar si la EPI inflamatoria es dejada sin tratamiento o es subtratada en sus fases iniciales.
+ Biopsia pulmonar
La biopsia pulmonar generalmente no se requiere para el diagnóstico de las EPI-ETC, siendo el TACAR lo suficientemente específico para discriminar patrones de la enfermedad en esta población. La biopsia pulmonar puede ser necesaria para excluir causas no autoinmunes de los infiltrados pulmonares o nódulos (por ejemplo, cánceres) y una estrategia razonable es la discusión de la necesidad de la biopsia, en el contexto de la discusión multidisciplinaria (DMD) antes del procedimiento.
En las raras ocasiones en que se considera la biopsia pulmonar en las EPI-ETC, las opciones incluyen la biopsia transbronquial mediante fórceps, la criobiopsia transbronquial y la cirugía toracoscópica asistida por video (VATS). La biopsia por VATS es el gold standard para las muestras histopatológicas del parénquima pulmonar y provee de un éxito diagnóstico sobre el 88% en las EPI. Esta modalidad debe estar reservada para pacientes jóvenes con fisiología preservada y pocas comorbilidades. El pequeño tamaño de las muestras y la no obtención de muestras adecuadas con la biopsia transbronquial tradicional, limita su rol en el diagnóstico de las EPI, pero podría ser considerada en los procesos centrados en las vías aéreas, como la NO. La criobiopsia ha mostrado tener un éxito diagnóstico superior comparado con la biopsia convencional por fórceps en los estudios de población con EPI de distintos tipos, logrando mayor tamaño de muestras y ausencia de artefactos por compresión. Se han reportado altos niveles de concordancia entre la criobiopsia y la biopsia por VATS en los casos con EPI difíciles de clasificar.
+ Broncoscopia y lavado
La broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA) puede estar indicado en pacientes con EPI-ETC e infiltrados radiológicos pulmonares no explicados. El análisis de la composición celular y cultivos microbiológicos pueden ayudar a distinguir posibles diagnósticos diferenciales, incluyendo las infecciones, hemorragias e infiltrados eosinofílicos inducidos por drogas.
– Discusión multidisciplinaria (DMD)
La DMD consiste en la discusión caso a caso del material clínico y diagnóstico por parte de los clínicos, especialistas respiratorios, radiólogos y, si es relevante, histopatólogos con experiencia en EPI (Figura 2). Los reumatólogos también pueden tener un rol importante en la DMD.
Hay pocos estudios sobre el rol de la DMD en las EPI-ETC.
Enfoque de manejo de las EPI-ETC
– Principios generales del monitoreo y tratamiento
Dado el curso heterogéneo de las EPI-ETC, es importante la exactitud pronóstica que involucra el estadio de la severidad de la EPI y la evaluación de la progresión de la enfermedad, cuando se toman las decisiones terapéuticas. Siempre debe tenerse en consideración las infecciones (incluyendo las infecciones oportunistas) y las EPI inducidas por drogas en el contexto de la aparición de nuevos cambios intersticiales en los pacientes con ETC, particularmente en aquellos que reciben terapia inmunosupresora.
+ Estadificación y pronóstico
La estadificación de la severidad de las EPI-ETC al momento del diagnóstico permite la estimación de la sobreviva y el establecimiento del estado basal desde el cual se evaluarán los futuros cambios. Además del examen clínico, las investigaciones basales incluyen típicamente las pruebas de función pulmonar, TACAR y ecocardiograma en algunos casos (por ejemplo, EPI-ES).
No existe un sistema de estadificación universalmente aceptado para las EPI-ETC, con varios modelos diferentes propuestos. El índice EPI-GAP (subtipo de EPI, sexo, edad y pruebas de función pulmonar) ha sido validado en varias EPI, incluyendo las EPI-ETC. Una excepción importante parecen ser las EPI asociadas a las miositis inflamatorias idiopáticas (MII), donde el modelo EPI-GAP es mal predictor del riesgo de mortalidad.
La trayectoria de la enfermedad es un determinante pronóstico poderoso y las mediciones longitudinales de las pruebas de función pulmonar son vitales para la monitorización de la progresión de las EPI. Una declinación en la capacidad vital forzada (CVF) ≥10% y/o de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) ≥15% en mediciones seriadas, indica una progresión clínica significativa de la enfermedad y se asocia con mayor riesgo de mortalidad. Sin embargo, incluso declinaciones “marginales” (por ejemplo, <10% de la CVF) pueden representar progresión de la EPI en el contexto apropiado, particularmente si se asocia con deterioro de los síntomas y otras mediciones, como la saturación de oxígeno y la distancia caminada en 6 minutos. Varios confundentes deben tenerse en mente cuando se interpretan las pruebas de función pulmonar en las EPI-ETC, incluyendo la hipertensión pulmonar, que contribuye a la disminución de la DLCO y la presencia de debilidad muscular, enfermedad pleural y/o engrosamiento de la piel del tórax (particularmente en la ES cutánea difusa) que pueden disminuir los volúmenes pulmonares, independientemente de la EPI.
El TACAR provee de información diagnóstica y de estadificación importante, pero no se recomienda la realización seriada de TACAR para monitorear la progresión de la enfermedad. La repetición del TACAR puede ser de utilidad para corroborar la declinación de las pruebas de función pulmonar y excluir otras causas de deterioro.
+ Decidiendo cuándo tratar
La distinción de los pacientes con EPID-ETC inherentemente estable, que pueden ser cuidadosamente observados sin tratamiento, de aquellos en riesgo de progresión, que requieren terapia, es uno de los aspectos más difíciles en el manejo de las EPI-ETC. El objetivo del tratamiento, en la mayoría de los casos de EPI-ETC, es lograr la estabilidad y prevenir la progresión futura.
La decisión de tratar y la intensidad del tratamiento, son influenciados por una variedad de factores, incluyendo el subtipo de ETC, la severidad de la EPI, la trayectoria observada de la enfermedad y los factores mitigantes presentes. La EPI progresiva, particularmente en el contexto de la manifestación de una ETC sistémica de reciente comienzo, es otro factor importante que influencia las decisiones terapéuticas. Los enfoques del tratamiento de ven en la tabla 3.
Las estrategias de tratamiento derivan principalmente de estudios hechos en la EPI-ES, las que se han extrapolado a las otras EPI-ETC. Una EPI-ETC limitada (extensión al TAC <20% y/o CVF >70%) con función pulmonar estable en el tiempo, puede generalmente ser monitoreada cuidadosamente con pruebas de función pulmonar seriadas y evaluaciones clínicas (Figura 3A).
Por el contrario, la EPI extensa y/o progresiva, debe generalmente ser tratada. Sin embargo, la extensión de la EPI, por sí sola, no es una indicación de terapia, ya que la fibrosis establecida con función pulmonar y síntomas estables, es menos probable que responda al tratamiento inmunosupresor, por lo que el monitoreo estrecho sin farmacoterapia, podría ser apropiado. Un algoritmo sugerido para el manejo de las EPI-ETC se muestra en la figura 2.
– Tratamiento farmacológico/inmunosupresor
La inmunosupresión es la farmacoterapia de base para las EPI-ETC, que busca disminuir la inflamación, minimizar la progresión hacia la fibrosis y la pérdida permanente de la función pulmonar. Los mecanismos generales de acción son la interferencia con las vías críticas de la cascada inflamatoria, incluyendo las funciones de las células B y T y la inhibición de citoquinas proinflamatorias, aunque los mecanismos precisos no son completamente conocidos. Las principales clases de medicamentos inmunosupresores, sus mecanismos de acción y potenciales efectos adversos se resumen en la tabla 4. Antes de comenzar la terapia inmunosupresora, se debe buscar activamente la presencia de microorganismos activos/latentes y la disfunción de órganos, debido al aumento en el riesgo de infecciones nuevas o reactivación de ellas (por ejemplo, tuberculosis y hepatitis) y de los efectos adversos.
La intensidad de la terapia inmunosupresora depende de la ETC individual y la agudeza de la presentación de la EPI. Tratamientos específicos se discuten con más detalles en las patologías específicas y la evidencia actual derivada de estudios clínicos se resume en la tabla 5.
La terapia antifibrótica ha mostrado recientemente ser beneficiosa en las EPI-ETC. La tasa anual de declinación de la CVF fue menor en los pacientes con ES y EPI fibrosante progresiva que recibieron nintedanib, comparado con placebo. Otro estudio mostró lo mismo para una mezcla de EPI fibrosantes, entre las cuales habían EPI-ETC. Si bien este estudio no tuvo el poder estadístico suficiente para proveer evidencias de beneficio en subgrupos específicos de las EPI, los resultados sugieren que el nintedanib disminuye la tasa de progresión de la EPI, medida según la declinación de la CVF, en pacientes con EPI fibrosante progresiva. La pirfenidona también ha mostrado un beneficio potencial en pacientes con EPI progresiva no clasificable, incluyendo a un subgrupo de pacientes con IPAF. En la actualidad, ninguno de estos antifibróticos está aprobado para el uso en las EPI-ETC y el rol exacto de ellos (incluyendo la selección de los pacientes, el momento de prescripción y sus efectos al combinarse con la terapia inmunosupresora) en las EPI-ETC no está determinado.
– Consideraciones especiales
La identificación de los pacientes con riesgo de complicaciones infecciosas es prudente antes de comenzar una terapia inmunosupresora. La búsqueda activa de infección latente por tuberculosis (TBL) y por hepatitis B, es lo más recomendado, aunque también deberían considerarse a la hepatitis C, VIH e infección por estrongiloides.
+ TBL
El riesgo de reactivación de la TBL aumenta con la terapia inmunosupresora. El riesgo de reactivación aumenta hasta en 25 veces en las primeras 12 semanas después de comenzar una terapia con inhibidores del factor de necrosis tumoral, como el infliximab y adalimumab. Así, la búsqueda de TBL con las pruebas de liberación de interferón gama (IGRA) o el test cutáneo de tuberculina (PPD), es lo recomendado en todos los pacientes que comenzarán a utilizar inhibidores de factor de necrosis tumoral. Los pacientes con TBL deberán tratarse antes de iniciar la terapia, lo que disminuye la incidencia de reactivación en más del 80%.
La búsqueda de TBCL antes de iniciar otros inmunosupresores es menos clara. Los estudios han reportado un riesgo siete veces mayor de reactivación de la tuberculosis en pacientes con corticoides. La evidencia para recomendar el tratamiento de la TBL en todos los pacientes es actualmente insuficiente.
+ Hepatitis B
La reactivación del virus de la hepatitis B (VHB) asociada a la terapia inmunosupresora produce gran morbilidad y mortalidad. Se recomienda evaluación por hepatología en todos los pacientes con antecedentes.
+ Pneumocistis jirovecii
La neumonía por Pneumocistis jirovecii es una infección potencialmente mortal, más prevalente en pacientes que reciben altas dosis de corticoides combinados con otros inmunosupresores. No existen guías para los pacientes con ETC e inmunosupresores, pero es importante su consideración, dado que generalmente la terapia inmunosupresora en estas patologías es a largo plazo. Es razonable recomendar la profilaxis con sulfametoxazol y trimetoprim en pacientes que reciben dosis permanentes diarias de corticoides de 20 mg/kg o más. La profilaxis en el contexto de otros inmunosupresores es menos clara, pero deberían ser considerada en pacientes con tratamiento combinado de inmunosupresores, independientemente de las dosis de los corticoides.
EPI-ETC específicas
– Esclerosis sistémica
Las complicaciones pulmonares de la ES incluyen las EPI y la hipertensión pulmonar (HTP), las que son las principales causas de morbilidad y mortalidad en la ES. La EPI puede ocurrir en hasta el 80% de los pacientes, pero sólo en 25-30% tendrá un curso progresivo. La extensión de la severidad de la EPI, cuantificada con la CVF y la DLCO, son los factores más importantes de progresión de la EPI.
El estudio SENSCIS demostró disminución en la declinación de la CVF en pacientes con EPI-ES con nintedanib versus placebo, pero no apoya el uso de este antifibrótico como sustituto de la inmunoterapia en la EPI-ETC. La magnitud del beneficio del nintedanib dependió del uso del micofenolato mofetil (MFM), lo que sugirió algún rol del MFM sobre la función pulmonar. No hay claridad hoy en día si el nintedanib debería usarse después o junto con la terapia inmunosupresora.
– Artritis reumatoide
Los cambios intersticiales pulmonares en la artritis reumatoide (AR) ocurren en hasta el 40-50% de los pacientes con diagnóstico nuevo y se desarrollan en el 10% de los pacientes con diagnóstico antiguo. La EPI puede preceder a los síntomas articulares o aparecer muchos años después del diagnóstico de la AR. El sexo masculino, la mayor edad de inicio de la AR y el tabaquismo, aumentan el riesgo de EPI.
La UIP es el patrón radiológico e histopatológico más frecuente en la AR. En estos casos, la sobreviva es peor que con otros patrones, mostrando, algunos estudios, un pronóstico similar a la FPI.
No existen estudios clínicos randomizados y controlados para la terapia de la EPI-AR.
– Miopatía inflamatoria idiopática
El espectro de las MII incluye a la polimiositis (PM), dermatomiositis (DM), miositis con cuerpos de inclusión (MCI) y la miopatía necrotizante mediada inmunológicamente (MNMI). La EPI es la principal causa de morbilidad y mortalidad en la PM/DM, con una prevalencia estimada del 20-65%, incluyendo la EPI rápidamente progresiva. La EPI subclínica es poco frecuente en las MII comparado con otras ETC. La mayoría de las EPI-MII tienden a ser severas y con compromiso progresivo pulmonar, por lo que requieren tratamiento. Sin embargo, no existen datos derivados de estudios clínicos sobre el mejor tratamiento para la EPI-MII.
– Otras ETC
+ Lupus eritematoso sistémico
Las complicaciones pulmonares significativas que comprometen el intersticio son poco frecuentes en el LES, reportándose el conjunto de alteraciones pulmonares, vasculares pulmonares y pleura, en un 3-8%.
+ Síndrome de Sjögren
El compromiso pulmonar intersticial clínicamente significativo en el SS es raro, siguiendo comúnmente cuando sucede, un curso leve y autolimitado. Si bien en el pasado se consideraba a la neumonía intersticial lipoidea como el patrón radiológico más común en las EPI-SS, reportes recientes sugieren que predomina la NSIP.
+ Enfermedad mixta del tejido conectivo e indiferenciada
La ETC indiferenciada (ETCI) es un término usado para describir la fase temprana “indiferenciada” de una ETC, con síntomas y signos clínicos de una ETC pero con alteraciones de laboratorio inespecíficos que no satisfacen ningún criterio diagnóstico definido de ETC. Su definición es muy similar a la de la IPAF. Aproximadamente un tercio de las ETCI progresan a una EPI específica en un periodo de 5 años.
La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) es una entidad clínica distinta. El concepto central de la EMTC es un síndrome de solapamiento.
Las alteraciones intersticiales al TACAR se ven en aproximadamente la mitad de las ETCI y en un tercio de la EMTC. En un quinto de los pacientes, la EPI-EMTC es severa.
+ Tratamiento de la EPI asociada a LES, SS, ETCI y EMTC
La terapia óptima de la EPI asociada al LES, SS, ETCI y EMTC se desconoce debido a la ausencia de estudios controlados y randomizados.
– Neumonía intersticial con características de autoinmunidad
Algunos pacientes con EPI idiopática tienen características de enfermedad autoinmune pero no cumplen criterios de alguna ETC definida. A estos se les llama IPAF. Nos hay datos sobre el mejor enfoque terapéutico, ya que la definición de IPAF es una definición pragmática para realizar estudios, no considerándose como un tipo específico de EPI-ETC.
– Vasculitis y EPI
Las vasculitis pulmonares asociadas a anticuerpos citoplasmáticos anti-neutrófilos (ANCA) incluyen a la granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica y a la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. La EPI asociada a estas vasculitis se ve en el 7-36% de los pacientes y generalmente se asocian con significativa morbilidad.
Los datos sobre el manejo de la EPI asociada a vasculitis pulmonares son escasos y se manejan, generalmente, como todas las vasculitis pulmonares.
Consideraciones especiales en el manejo de las EPI-ETC
– Manejo no farmacológico
Los pacientes con EPI-ETC generalmente presentan disnea, fatiga, ansiedad, depresión, tos y disminución de la tolerancia al ejercicio. Estos síntomas son debilitantes y afectan sustancialmente la calidad de vida. Estrategias no farmacológicas, como la rehabilitación pulmonar (RP), la oxigenoterapia y el manejo paliativo precoz, pueden impactar positivamente en estos síntomas y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
+ Rehabilitación pulmonar
Existe cada vez más evidencias que la RP es efectiva para mejorar la tolerancia al ejercicio, la disnea y la calidad de vida. Si bien no hay estudios clínicos randomizados y controlados de RP en las EPI-ETC específicas, un estudio que incluyó pacientes con EPI-ETC encontró beneficios clínicos importantes sobre la calidad de vida en el análisis de subgrupos, a pesar de poca mejoría en la capacidad de ejercicio. Es posible que las limitaciones músculo-esqueléticas (artralgias, hinchazón y rigidez articular) puedan limitar los beneficios sobre la capacidad de ejercicio que produce la RP en otros contextos.
+ Oxigenoterapia
Las guías clínicas prácticas proveen de recomendación fuerte para el uso de oxígeno a largo plazo (OLP; ≥18 horas al día) para pacientes con EPI que tienen hipoxemia en reposo. Esto se basa en estudios hechos en pacientes con EPOC, por lo que el rol exacto de OLP en pacientes con EPI-ETC es menos claro.
+ Manejo de los síntomas y cuidados paliativos
Los cuidados paliativos buscan aliviar los síntomas, especialmente la disnea y la tos, y optimizar la calidad de vida. Los opioides, hasta dosis de 30 mg de morfina al día, podrían aliviar la disnea en forma segura. La evidencia para el uso de benzodiazepinas es limitada, pero podría ser una alternativa si la disnea se asocia a ansiedad o no se controla con opioides. Hay que tener precaución con estos medicamentos, ya que se asocian con mayores hospitalizaciones y mortalidad en pacientes con EPI dependientes de oxígeno.
El tratamiento de la tos es difícil y requiere investigar otros gatillantes, como el reflujo gastroesofágico, el que tiene alta prevalencia en las EPI-ETC. Se ha visto que la talidomida disminuye la tos en la FPI, aunque no hay evidencias sobre sus efectos en las EPI-ETC. La gabapentina parece ser efectiva en la tos refractaria y los agentes mucolíticos podrían ser útiles en ayudar a la limpieza del esputo, aunque no hay datos específicos en las EPI-ETC.
Resumen y conclusiones
El manejo de las EPI-ETC es un verdadero reto, que requiere de un enfoque multidisciplinario. El diagnóstico específico, la estadificación de la severidad y el monitoreo de la progresión de la enfermedad requieren la integración de los datos clínicos, radiológicos, fisiológicos y serológicos y la discusión multidisciplinaria. Si bien la inmunosupresión sigue siendo el tratamiento de primera línea para las EPI-ETC severas/progresivas, el decidir cuándo iniciar la terapia, qué agente utilizar y por cuánto tiempo, es una decisión difícil, que depende de muchos factores clínicos y específicos del paciente. Actualmente se están evaluando una serie de tratamientos, incluyendo anticuerpos monoclonales y terapias antifibróticas, con promisorios resultados hasta el momento.
Es importante recalcar que, debido a la heterogeneidad del curso clínico de la mayoría de las EPI-ETC, no existe una estrategia terapéutica única que capture todos los escenarios clínicos, por lo que las evaluaciones continuas y calibraciones del tratamiento son vitales. Dada la rareza de algunas EPI-ETC y la ausencia de evidencia de tratamientos específicos, las necesidades terapéuticas han sido extrapoladas de otras EPI-ETC, asumiendo mecanismos fisiopatológicos similares. Finalmente, las terapias no farmacológicas son claves y generalmente subprescritas, olvidando las características multisistémicas de estas enfermedades
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