Bronquiectasias en la EPOC

+Gonzalo Alvear+

En esta revisión los autores analizan las evidencias sobre la relación entre las bronquiectasias y la EPOC y su manejo.

International J COPD 2017;12:1401–1411

La presencia de enfisema pulmonar, engrosamiento de las paredes bronquiales y bronquiectasias han sido propuestas como tres de los principales hallazgos morfológicos claves que proveen de información relevante en cuanto a diferentes fenotipos en la EPOC.
Las bronquiectasias se definen como una dilatación irreversible y generalmente progresiva de las vías aéreas. La infección bronquial es un hallazgo frecuente tanto en pacientes con bronquiectasias como con EPOC, lo que podría ser la causa de la relación entre ambas patologías.
La relación entre las bronquiectasias y la EPOC ha generado varias preguntas. ¿Existe realmente un aumento en la prevalencia de las bronquiectasias en pacientes con EPOC? ¿Tiene la presencia de bronquiectasias algún impacto sobre las características clínicas, pronóstico o respuesta al tratamiento en la EPOC al grado de poder considerarlo como un fenotipo clínico diferente? ¿Deben ser vistas las bronquiectasias en pacientes con EPOC solo como una comorbilidad o como consecuencia de la historia natural de la enfermedad? ¿Existe alguna relación causal entre la EPOC y las bronquiectasias? Si este es el caso, ¿cuáles son los mecanismos fisiopatológicos responsables de esta relación? Y, finalmente, ¿cuál es el rol de la infección bronquial crónica y las exacerbaciones en esta relación?

EPOC y bronquiectasias: subdiagnosticadas y mal diagnosticadas
La EPOC y las bronquiectasias son muy prevalentes en la población general, por lo que ambas enfermedades pueden coexistir. Ambas patologías pueden producir alteraciones similares en la función pulmonar y síntomas respiratorios inespecíficos. Como consecuencia, existe una gran posibilidad del mal diagnóstico en favor de la EPOC, ya que la espirometría es más accesible que la tomografía axial computada (TAC) y los médicos usualmente piensan primero en la EPOC cuando se ven enfrentados a un sujeto fumador con tos, producción de esputo y obstrucción al flujo aéreo.

Prevalencia de las bronquiectasias en la EPOC
La prevalencia de las bronquiectasias en pacientes con EPOC ha sido analizada en varios estudios, con resultados que varían entre el 4% al 72%. Las metodologías utilizadas en estos estudios son muy diversas, lo que probablemente explica en parte estas disparidades en los resultados.
Se ha visto que el 19,9% de los individuos sanos pueden tener bronquiectasias, comparado con el 35,1% de los pacientes con EPOC severa de la misma edad. Esto significa que la prevalencia real de las bronquiectasias en la EPOC podría estar sobreestimada, por lo que otras características imagenológicas, como el engrosamiento de la pared bronquial podría utilizarse para diferenciar las verdaderas bronquiectasias en la EPOC de las bronquiectasias asociadas, por ejemplo, con la edad.
En pacientes con EPOC, las características encontradas que se asocian con mayor prevalencia de bronquiectasias incluyen la edad avanzada, el sexo masculino y la historia de exacerbaciones previas. Las bronquiectasias observadas en pacientes con EPOC son usualmente cilíndricas, de predominio basal bilateral y asociada a puntajes moderados de severidad en los análisis radiológicos. Interesantemente, un hallazgo consistente es la relación entre el aumento en la severidad de la EPOC y la mayor prevalencia de bronquiectasias.

El impacto de las bronquiectasias en la EPOC
El impacto de las bronquiectasias sobre la historia natural de la EPOC ha sido analizado en dos metanálisis recientes y se resume en la tabla 2.

Búsqueda de causalidad: ¿es posible?
Un mayor avance en nuestro conocimiento sobre la interacción entre la EPOC y las bronquiectasias sería el saber si las bronquiectasias en los pacientes con EPOC se desarrollan como resultado de la EPOC o por sus factores determinantes, como el tabaquismo, la presencia de infección bronquial crónica y las exacerbaciones. No existen estudios los longitudinales que hayan demostrado alguna relación causal, aunque los clásicos criterios etiológicos de Bradford Hill podrían proveer de las bases para una argumentación a favor de esta posibilidad.

– Fortaleza de la asociación
Dos metanálisis recientes concluyeron que la presencia de microorganismos potencialmente patógenos, la colonización por P. aeruginosa y el mayor número de exacerbaciones fueron las variables que más fuertemente se asociaron con la presencia de bronquiectasias en la EPOC. Aunque aún no se sabe si la infección bronquial crónica y las exacerbaciones frecuentes ocurren antes o después del desarrollo de las bronquiectasias en los pacientes con EPOC, los resultados de estos metanálisis apoyan la hipótesis fisiopatológica que el desarrollo de las bronquiectasias en los EPOC se asocian con la infección bronquial crónica y las exacerbaciones frecuentes.

-Secuencia temporal
Se requieren estudios longitudinales que involucren TAC repetitivos para confirmar alguna secuencia temporal que pudiese apoyar la relación causal entre ambas patologías.

– Efecto dosis-respuesta
El efecto dosis-respuesta podría aplicarse a la mayor prevalencia de bronquiectasias observadas en los pacientes con mayor severidad de la EPOC.

– Consistencia
La consistencia se refiere al porcentaje de estudios que llegan a la misma conclusión. En este caso, la mayoría de los estudios han observado no solo una mayor prevalencia de las bronquiectasias, sino que también patrones similares, es decir, bronquiectasias cilíndricas, bilaterales y bibasales. Además, las bronquiectasias parecen encontrarse más frecuentemente en pacientes más añosos y más fumadores, lo que podría ajustarse a la hipótesis que las bronquiectasias ocurren como consecuencia de años de inflamación o infección bronquial.

– Posibilidad biológica
Los sujetos con EPOC presentan diferentes formas de alteración de la inmunidad que facilitan la sobrevida y proliferación de microorganismos potencialmente patógenos en las vías aéreas inferiores. Esta infección crónica bronquial produce una inflamación crónica, y ambas cosas van dañando progresivamente las paredes bronquiales gracias a la liberación de productos proteolíticos provenientes de las bacterias y del proceso inflamatorio, llevando a la formación de las bronquiectasias, según los postulados clásicos de Cole. Esta secuencia se muestra en la figura 2.

– Analogía
Esto se refiere a la existencia de ejemplos similares que podrían explicar la relación que necesita ser demostrada. El origen de las bronquiectasias en los pacientes con fibrosis quística podría ser un ejemplo válido en este respecto.

– Evidencia experimental
No hay evidencias hasta la fecha de ningún retardo o evitación de la aparición de las bronquiectasias en pacientes con EPOC como resultado del tratamiento profiláctico de las exacerbaciones ni tratamiento antiinflamatorio a largo plazo ni tratamiento antibiótico.

Sobreposición bronquiectasias-EPOC: ¿comorbilidad o un fenotipo clínico distinto?
Cuando bronquiectasias de etiología desconocida son demostradas en un paciente con EPOC, es difícil aceptar que sea una mera comorbilidad que aparece por azar. Es más razonable asumir que en algunos pacientes, ambas enfermedades podrían ser manifestaciones clínicas del mismo proceso, justificando el término de sobreposición o de fenotipo clínico EPOC-bronquiectasias. Es interesante observar que una proporción significativa de pacientes con bronquiectasias incluidos en los estudios clínicos también son fumadores con obstrucción crónica al flujo aéreo. Esto enfatiza la fuerte relación entre ambas entidades, pero ¿estamos en estos casos en presencia de bronquiectasias con obstrucción al flujo aéreo o EPOC con bronquiectasias?
El diagnóstico del fenotipo EPOC-bronquiectasias tiene las implicancias clínicas de infecciones bronquiales crónicas más frecuentes, alteraciones en los síntomas respiratorios (tos y esputo), exacerbaciones más frecuentes y severas y alteraciones en la calidad de vida. Podría especularse que el fenotipo EPOC-bronquiectasias pudiese ser un subfenotipo o una evolución del fenotipo infeccioso de la EPOC (Figura 3), caracterizado por infección bronquial crónica por microorganismos potencialmente patógenos y exacerbaciones infecciosas frecuentes. Algunos pacientes con EPOC y fenotipo infeccioso podrían desarrollar bronquiectasias, pero en otros podrían estar presentes en estadios iniciales de la enfermedad, pudiendo ser susceptibles a estrategias terapéuticas dirigidas a suprimir el crecimiento bacteriano e impedir la persistencia de las bacterias, con el fin de prevenir el desarrollo de las bronquiectasias. Desafortunadamente, no existen estudios longitudinales aún que confirmen esta secuencia de eventos.
El fenotipo EPOC-bronquiectasias podría también sobrelaparse con los fenotipos bronquíticos crónicos y exacerbadores frecuentes (Figura 3).

Bronquiectasias en EPOC: consecuencias terapéuticas
El TAC de alta resolución debería ser realizado en pacientes con EPOC y exacerbaciones frecuentes y cuando se identifican bronquiectasias, deben recibir tratamiento para ambas entidades, en el último caso, dirigido principalmente al control de la infección crónica y aguda.
No existen estudios de terapias en pacientes con EPOC complicados con bronquiectasias. En la mayoría de los estudios clínicos farmacológicos en EPOC, la presencia de bronquiectasias significativas es un criterio de exclusión. Por tanto, no se pueden formular recomendaciones en base a evidencia sólida.
La eficacia de los corticoides inhalados (CDi) es controversial, particularmente en pacientes con exacerbaciones bacterianas frecuentes y/o concentraciones bajas de eosinófilos bronquiales o sanguíneos, como podría ser el caso en los pacientes con bronquiectasias asociadas. Además, el uso de CDi podría asociarse con un aumento en la carga bacteriana bronquial en pacientes con EPOC e infección bronquial crónica. De hecho, los CDi no están indicados como tratamiento de mantención en las bronquiectasias y en la última actualización de las guías GOLD se indica que en el caso de bronquiectasias asociadas, los CDi no deberían ser indicados en pacientes con colonización bacteriana o infecciones recurrentes del tracto respiratorio bajo. Por tanto, a menos que el paciente se presente con niveles altos de eosinófilos en sangre y/o signos clínicos de hiperreactividad bronquial, los CDi no deberían usarse. Una alternativa podría ser el uso de macrólidos o el roflumilast, los que son efectivos en la inflamación neutrofílica y en pacientes con tos crónica y producción de esputo, ambas características de las bronquiectasias en la EPOC. Se podría especular que el uso de macrólidos a largo plazo o antibióticos inhalados podrían ser beneficiosos en reducir las exacerbaciones en estos pacientes. Otras estrategias, como la fisioterapia, también podrían ser consideradas.

¿Qué se necesita de los estudios futuros?
Para analizar la verdadera prevalencia de las bronquiectasias en la EPOC, deberán realizarse grandes estudios de pacientes EPOC estables provenientes de registros internacionales.
La relación causal entre la EPOC y las bronquiectasias requiere de estudios longitudinales. Estos estudios deberían incluir la evaluación de los pulmones con TAC repetidos para verificar el desarrollo «de novo» de las bronquiectasias en sujetos con EPOC y deberían investigarse los factores relacionados que predisponen a esta asociación. Los estudios longitudinales también deberían investigar el impacto en el pronóstico de las bronquiectasias en los EPOC y también sobre las exacerbaciones, hospitalizaciones y mortalidad.
La composición y relevancia del microbiomo pulmonar y sus cambios con la evolución de la enfermedad o con el tratamiento, es otra área de investigación futura.
Finalmente, los estudios terapéuticos deberían realizarse en pacientes con EPOC y bronquiectasias para investigar la eficacia y seguridad de tratamientos específicos como los mucolíticos, inhibidores de la fosfodiesterasa IV, macrólidos a largo plazo y CDi.

Conclusión
La prevalencia de las bronquiectasias en los pacientes con EPOC es alta. Algunos de los factores etiológicos de las bronquiectasias están presentes en los pacientes con EPOC y podrían ser los responsables del desarrollo de las bronquiectasias en individuos susceptibles. No está claro por qué algunos pacientes con EPOC desarrollan bronquiectasias y otros no, pero la presencia del fenotipo bronquitis crónica podría determinar un aumento en el riesgo de infección bronquial crónica y exacerbaciones infecciosas recurrentes, perpetuando el círculo vicioso de infección, inflamación y destrucción tisular. La presencia de bronquiectasias en la EPOC se asocia con exacerbaciones más frecuentes y severas, alteración en la calidad de vida y posiblemente menor sobrevida. Se necesitan estudios longitudinales para investigar e desarrollo de las bronquiectasias en los EPOC y estudios clínicos con tratamientos dirigidos a disminuir las cargas bacterianas para investigar los impactos sobre la disminución de las exacerbaciones y mejoría en la evolución a largo plazo de la enfermedad.

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