+Gonzalo Alvear+
En esta entrada, presentamos cuatro estudios sobre EPOC. El primero evaluó las diferencias clínicas y desenlaces entre pacientes con EPOC, PRISm y Pre-EPOC. El segundo describió la incidencia de EPOC en pacientes con antecedentes de tuberculosis pulmonar. El tercero investigó la seguridad y eficacia del dupilumab y el cuarto describió las tasas de exacerbaciones y uso de recursos sanitarios en países de ingresos bajos y medios.
ERJ Open Res 2024;10:00895-2023
Introducción
El diagnóstico de EPOC requiere la demostración de limitación al flujo de aire no completamente reversible en la espirometría, en el contexto clínico apropiado. Pero existen pacientes con síntomas y exposiciones relevantes sugerentes de EPOC con espirometría normal (pre-EPOC) o espirometría alterada con relación preservada (PRISm). Su prevalencia, características clínicas y desenlaces asociados, en el contexto de vida real, no están claros.
Métodos
Para investigarlos, se estudiaron 3.183 pacientes diagnosticados con EPOC por sus médicos tratantes incluidos en el estudio NOVELTY, un estudios global a 3 años, observacional, de vida real, que incluyó pacientes reclutados de atención primaria y clínicas de especialistas en 18 países.
Resultados
Se encontró que 1) aproximadamente un cuarto de los pacientes diagnosticados con (y tratados por) EPOC en la vida real no cumplían los criterios espirométricos diagnósticos recomendados por GOLD, pudiendo ser catalogados como pre-EPOC (13%) o PRISm (14%); 2) el impacto de la enfermedad (síntomas y exacerbaciones) fue más alto en los pacientes GOLD 3-4 (exacerbaciones por persona año [EPA]: 0,82) y menor, pero similar, en aquellos con GOLD 1-2, pre-EPOC y PRISm (rango de exacerbaciones: 0,27-0,43 EPA); 3) la declinación de la función pulmonar fue mayor en los pre-EPOC y GOLD 1-2 y mucho menos pronunciada en PRISm y GOLD 3-4; 4) PRISm y pre-EPOC no fueron categorías diagnósticas estables y cambiaron sustancialmente en el tiempo; 5) la mortalidad por todas las causas fue mayor en GOLD 3-4, menor en pre-EPOC e intermedia y similar en GOLD 1-2 y PRISm.
Limitaciones mencionadas por los autores
Los criterios diagnósticos de la EPOC utilizados por los médicos tratantes, podrían potencialmente no estar alineados con las actuales guías. La población estudiada no fue una muestra aleatoria de la población general, ya que hubo un número fijo de reclutamiento según diagnóstico y severidad, para asegurar las muestras adecuadas para el análisis de subgrupos. Los análisis de mortalidad fueron a corto plazo (3 años). No se puede excluir el efecto del sobreviviente sano. No se tuvo información sobre imágenes. Hubo atrición considerable (69%) en el periodo de seguimiento, por lo que los análisis de los cambios longitudinales del VEF1 se restringieron a aquellos que tenían los datos completos.
Conclusiones
Los pacientes diagnosticados con EPOC en un contexto clínico de vida real, presentan gran diversidad de los síntomas, progresión y sobrevida, lo que garantiza su atención médica.
Financiamiento: AstraZeneca.
Ther Adv Respir Dis 2024;18:17534666241239455
Introducción
La tuberculosis pulmonar (TBP) previa, puede estar asociada con el desarrollo de EPOC. Pero el impacto de la TBP previa sobre el riesgo de EPOC incidente, no ha sido estudiado en grandes estudios de cohorte en la población europea.
Objetivos
Este estudio buscó investigar la asociación de la TBP previa con el riesgo de EPOC.
Diseño
Estudio de cohorte prospectivo
Métodos
Se uso un modelo proporcional Cox multivariado para estimar las hazard ratios (HR) y el intervalo de confianza del 95% (IC 95%) para la asociación entre la TBP previa con la EPOC. Se realizaron análisis de subgrupos en los individuos, estratificando por edad, sexo, índice de masa corporal, estado tabáquico, estado alcohólico, actividad física y puntaje de riesgo poligénico (PRP).
Resultados
El estudio incluyó un total de 216.130 participantes, con un periodo de seguimiento promedio de 12,6 años y 2.788 casos incidentes de EPOC. Los individuos con historia previa de TBP basalmente, tuvieron 87% de riesgo más alto de desarrollar EPOC incidente comparado con aquellos sin esta historia (HR ajustada: 1,87; IC 95%: 1,26-2,77; p=0,002). Los análisis de subgrupos revelaron que los individuos que tenían historia de TBP previa, presentaron mayor riesgo de EPOC incidente en los individuos entre 50-59 años de edad (HR ajustada: 2,47; IC 95%: 1,02-5,95; p=0,044), edad mayor a 59 años (HR ajustada: 1,81; IC 95%: 1,16-2,81; p=0,008), hombres (HR ajustada: 3,35; IC 95%: 2,16-3,72; p<0,001), alcoholismo activo (HR ajustada: 1,98; IC 95%: 1,47-3,83; p<0,001), baja actividad física (HR ajustada: 2,62; IC 95%: 1,30-5,26; p=0,007) y PRP bajo (HR ajustada: 3,24; IC 95% 1,61-6,53; p<0,001), como también el PRP alto (HR ajustada: 2,43; IC 95%: 1,15-5,14; p=0,019).
Limitaciones mencionadas por los autores
El diagnóstico de la EPOC se obtuvo mediante algoritmos de combinación de códigos. Muchos pacientes se diagnosticaron con EPOC sin espirometría. No se consideró si la TBP estaba activa o inactiva.
Conclusiones
La historia de TBP es un factor de riesgo independiente importante de EPOC. El equipo de salud debería tener presente este riesgo en los pacientes con historia de TBP previa, particularmente en países o regiones con alta incidencia de TBP.
N Engl J Med 2024;10.1056/NEJMoa2401304
Introducción
El dupilumab, un anticuerpo monoclonal completamente humanizado, que bloquea el componente compartido del receptor para la IL4 e IL-13, integrantes claves y centrales de la inflamación tipo 2, ha mostrado eficacia y seguridad en un estudio clínico fase 3 que incluyó pacientes con EPOC e inflamación tipo 2 y riesgo elevado de exacerbaciones. Si los hallazgos pueden ser confirmados en un segundo estudio fase 3, no se sabe.
Métodos
En un estudio clínico fase 3, randomizado y doble ciego, se asignó a pacientes con EPOC que tenían recuento de eosinófilos en sangre de 300 células por microlitro o mayor, a recibir dupilumab subcutáneo (300 mg) o placebo cada 2 semanas. El objetivo primario fue la tasa anualizada de exacerbaciones moderadas o severas. Objetivos secundarios claves, analizados de una manera jerárquica para ajustar por multiplicidad, incluyeron los cambios desde el basal del VEF1 prebroncodilatación a las semanas 12 y 52 y del cuestionario SGRQ (puntajes varían entre 0 a 100, con los valores más bajos que indican mejor calidad de vida) a la semana 52.
Resultados
Un total de 935 pacientes fueron randomizados: 470 fueron asignados al grupo dupilumab y 465 al grupo placebo. Como estaba preespecificado, el análisis primario se realizó después de un análisis interino positivo e incluyó todos los datos disponibles para los 935 pacientes, de los cuales 721 fueron incluidos en el análisis a la semana 52. La tasa anualizada de exacerbaciones moderadas a severas fue 0,86 (IC 95%: 0,70-1,06) con dupilumab y 1,30 (IC 95%: 1,05-1,60) con placebo; la razón de tasas comparada con placebo fue 0,66 (IC 95%: 0,54-0,82; p<0,001). El VEF1 prebroncodilatación aumentó desde el basal a la semana 12 con dupilumab (cambio promedio de mínimos cuadrados: 1,39 ml; IC 95%: 105-173) comparado con placebo (cambio promedio de mínimos cuadrados: 57 ml; IC 95%: 23-91), con una diferencia significativa a la semana 12 en el mínimo cuadrado promedio de 82 ml (p<0,001) y a la semana 52, de 62 ml (p=0,02). No hubo diferencias significativas a la semana 52 entre los grupos en el cambio del puntaje del SGRQ desde el basal. La incidencia de eventos adversos fue similar en los dos grupos y consistente con el perfil establecido del dupilumab.
Limitaciones mencionadas por los autores
El tamaño de la muestra para los objetivos de la semana 52 fue menor debido al análisis primario precoz, lo que disminuyó el poder estadístico para algunos de los desenlaces de la semana 52. Además, el estudio se vio limitado por el enrolamiento de población predominantemente blanca. El estudio se realizó durante la pandemia de la COVID-19, lo que llevó a disrupciones en el manejo y cambios conductuales, que podrían haber disminuido la exposición a infecciones respiratorias virales.
Conclusiones
En pacientes con EPOC e inflamación tipo 2, indicado por el recuento de eosinófilos en sangre elevado, el dupilumab se asoció con menores exacerbaciones y menor función pulmonar que el placebo.
Financiamiento: Sanofi y Regeneron Pharmaceuticals.
BMJ Open Respir Res 2024;11:e002101
Introducción
El estudio internacional EXAcerbaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y sus Resultados (EXACOS), tuvo como objetivo cuantificar la tasa de exacerbaciones graves y examinar la utilización de recursos sanitarios (URS) y los resultados clínicos en pacientes con EPOC de países de ingresos bajos y medianos.
Métodos
EXACOS Internacional fue un estudio observacional y transversal, con recopilación retrospectiva de datos de registros médicos durante un período de hasta 5 años. Se recopilaron datos de 12 países: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, República Dominicana, Guatemala, Hong Kong, México, Panamá, Rusia y Taiwán. La población del estudio estaba compuesta por pacientes de ≥40 años de edad con EPOC. Los desenlaces/variables incluyeron la prevalencia de exacerbaciones graves, la tasa anual de exacerbaciones graves y el tiempo entre exacerbaciones graves, el cambio en la función pulmonar a lo largo del tiempo (medido por el volumen espiratorio forzado en 1 s [FEV1]), el recuento de eosinófilos en sangre periférica (RES) y la prevalencia de comorbilidades, los patrones de tratamiento y la utilización de recursos sanitarios (URS).
Resultados
En total, se incluyeron 1.702 pacientes en el estudio. La población del estudio tenía una edad promedio de 69,7 años, con un 69.4% de hombres y un índice de masa corporal promedio de 26,4 kg/m2. La prevalencia anual promedio de exacerbaciones graves fue del 20,1%, y el 48,4% de los pacientes experimentó ≥1 exacerbación grave durante el período de estudio de 5 años. A medida que aumentaba el número de exacerbaciones graves, el intervalo entre exacerbaciones sucesivas disminuía. Se observó una disminución estadísticamente significativa en el FEV1 promedio (DE) desde la línea de base hasta después de la línea de base en pacientes con ≥1 exacerbación grave (1,23 (0,51) a 1,13 (0,52) L; p=0,0000). El RES promedio fue de 0,198×109 células/L, con un 64,7% de los pacientes con un RES ≥0,1×109 células/L y un 21,3% con un RES ≥0,3×109 células/L. La comorbilidad más común fue la hipertensión (58.3%). Un aumento en el número de exacerbaciones graves por año se asoció con una mayor utilización de recursos sanitarios (URS).
Limitaciones mencionadas por los autores
No se incluyó el historial de asma en los criterios de exclusión. Teniendo en cuenta el infradiagnóstico de la EPOC, la población de pacientes estudiada podría no ser totalmente representativa de la población más amplia de pacientes con EPOC. Se utilizó la clasificación de grados GOLD 1-4 que estaba vigente en el momento en que se recopilaron los datos. Este fue un estudio observacional y, como tal, está sujeto a las limitaciones inherentes a este tipo de estudio. Las visitas a urgencias en países en desarrollo podrían no siempre traducirse en una exacerbación grave, lo que podría haber resultado en una sobreestimación de la tasa de exacerbaciones graves. No se incluyeron pacientes con exposición al humo de biomasa. Como es un estudio de datos retrospectivos, puede estar sujeto a sesgo de recuerdo. Hubo heterogeneidad en los datosen términos de sus estructuras socioeconómicas, sistemas de salud y acceso a medicamentos. Los datos sobre tratamientos prescritos y RES solo estuvieron disponibles durante el período de 12 meses previo a la visita del estudio.
Conclusiones
Los hallazgos presentados aquí indican que las estrategias de tratamiento efectivas para prevenir exacerbaciones graves en pacientes con EPOC siguen siendo una necesidad no satisfecha en países de ingresos bajos y medianos.
Grupo Respiratorio Integramédica 