+Gonzalo Alvear+
En esta entrada presentamos la declaración de la ATS sobre el estado actual del asma leve en cuanto a su definición, los conocimientos en su fisiopatología, evolución, pronóstico y en cómo se debería manejar, además de las necesidades de investigación.
Am J Respir Crit Care Med 2023;207:e77–e96
Introducción
Los pacientes con asma leve constituyen la mayoría de las personas con asma (50-75%) y han sido relativamente subestudiados y pasados por alto. El término asma leve tiene varias definiciones (Tabla 1), pero a menudo se utiliza para referirse a los pacientes con síntomas infrecuentes o que ceden fácilmente. Sin embargo, los pacientes con asma leve pueden experimentar un número subapreciado de exacerbaciones, que los pone en mayor riesgo de declinación acelerada de la función pulmonar y de exposición a corticoides orales, con sus eventos adversos asociados. El 30-70% de los episodios de asma aguda, el 16% de los episodios con riesgo vital y el 15-27% de los ataques fatales, ocurren en pacientes que reportaban síntomas menos de una vez por semana o sólo con ejercicios, los 3 meses previos. Finalmente, muchos pacientes con asma leve se manejan sólo con β2 agonistas de acción corta (SABA), el que provee sólo alivio sintomático, sin tratar la inflamación subyacente de la vía aérea. Por tanto, el asma leve no es una enfermedad benigna para muchos pacientes, por lo que GINA, en su última actualización, aboga por una nueva definición. La clasificación actual de la severidad del asma de la Sociedad Americana de Tórax (ATS) se basa en el grado de necesidad de tratamiento para controlar el asma, lo que generalmente excluye la consideración de la frecuencia de exacerbaciones.
Las dificultades que rodean a la investigación del asma leve incluyen la variabilidad de las definiciones existentes, la heterogeneidad de las características clínicas y marcadores inflamatorios, el foco de la investigación en el asma severa (Figura 1).
Este documento, en forma de una declaración de investigación, intenta informar y guiar las prioridades de investigación en el asma leve. No intenta ser una guía clinica práctica.
Definición de asma leve
– Conocimientos actuales y desafíos
La falta de una definición estandarizada de asma leve ha sido el mayor problema para la investigación clínica. La actual definición de la ATS, publicada el 2009 en conjunto con la Sociedad Respiratoria Europea (ERS), define la severidad del asma mediante la dificultad para controlarla con tratamiento. El asma leve es considerada como aquella que se controla con un tratamiento de baja intensidad. Incluye para esta definición tanto los síntomas como las exacerbaciones para la evaluación del control y enfatiza que la severidad sólo puede ser establecida una vez que el paciente ha estado en tratamiento con la terapia de mantención durante varios meses, ya que el asma no controlada, antes del inicio del tratamiento, puede pasas a ser leve, moderada o severa dependiendo de la respuesta a los corticoides inhalados (CDi).
GINA, siguiendo esta definición de la ATS/ERS, define asma leve como aquella que está bien controlada en estadios 1 y 2 del tratamiento (ambos estadios con terapia con CDi). Antes de iniciar el tratamiento, GINA no distingue entre asma intermitente y persistente, ya que la severidad sólo puede establecerse una vez que el paciente esté con tratamiento de mantención, porque no hay evidencias que apoyen el criterio de la frecuencia de síntomas específicos y porque ambos grupos experimentan disminuciones similares en las exacerbaciones con la terapia con CDi.
Existen limitaciones significativas de la utilidad de la definición de la ATS/ERS de asma leve, tanto para la práctica clínica como para los estudios clínicos. Esta definición fue diseñada como un diagnóstico retrospectivo en la práctica clínica, pero a pocos pacientes, en la práctica clínica, se les desescala la terapia controladora para evaluar el estadio mínimo en el que su asma se mantiene controlada. Esta definición no puede ser utilizada para evaluar la elegibilidad de ingreso a estudios clínicos, ya que se necesita un tiempo para establecer el tratamiento efectivo mínimo, por la naturaleza esporádica de las exacerbaciones y porque la mayoría de los estudios clínicos requieren que el asma no esté controlada al momento del ingreso. La excepción son los estudios de desescalamiento de la terapia. Por ejemplo, el 55% de la población del estudio SYGMA (Symbicort Given as Needed in Mild Asthma) eran pacientes que usaban CDi o antagonistas de los leucotrienos (ALK) y considerados por sus tratantes como con asma controlada.
En general, los estudios en asma leve realizados hasta ahora incluyen una población de asmáticos heterogénea, y rara vez consistente con las definiciones mencionadas anteriormente. Los criterios de inclusión para los estudios clínicos se han basado típicamente en la frecuencia de los síntomas, nivel de tratamiento, valores mínimos del VEF1 o una combinación de estos factores.
La existencia de una definición estandarizada de asma leve podría ser utilizada para los estudios clínicos, ya que disminuiría la actual heterogeneidad de esta población.
Los retos específicos para poder desarrollar una definición de asma leve son: 1) la inherente dificultad en la severidad del asma, ya que por su propia naturaleza/definición, varía en el tiempo. Esto hace imposible seleccionar un punto de corte para definir grupos categóricos de severidades en las evaluaciones transversales; 2) las definiciones subaprecian la heterogeneidad de esta población, ya que no incluyen a los pacientes con eventos infrecuentes (raros, pero significativos); 3) existe el riesgo de definir en forma errónea la severidad en pacientes que tienen alto riesgo de malos desenlaces o progresión de la enfermedad, por lo que podrían requerir de estrategias de tratamiento más agresivas.
Con esto en mente, el Comité propone la siguiente propuesta de definición de asma leve.
– Propuesta de defincion de asma leve
El asma leve se caracteriza por síntomas mínimos y escaso riesgo futuro, en pacientes que usan sólo SABA, SABA más corticoides inhalados (CDi) solo como rescate, CDi/formoterol solo como rescate, dosis diarias de CDi más SABA como rescate, o aquellos que están sin ningún tratamiento.
Los miembros del panel sugirieron los siguientes parámetros para definir los síntomas y los riesgos: a) síntomas diurnos menos de dos veces por semana; b) síntomas nocturnos menos de una vez al mes (aunque muchos de los miembros del panel opinaron que cualquier despertar nocturno por síntomas representa mal control); c) menos de una exacerbación al año (aunque muchos miembros del panel opinaron que cualquier exacerbación durante un año representa una mayor severidad de la enfermedad); d) función pulmonar normal (que representa el riesgo futuro).
– Fortalezas de la definición propuesta
El mérito de este propuesta es que integra las alteraciones (síntomas) con el riesgo (función pulmonar). Esta definición captura a los pacientes con las manifestaciones más leves de la enfermedad y claramente se enfoca en la influencia del tratamiento sobre la clasificación de la severidad. Aunque no fue unánime, pero basada en la opinión de la mayoría de los miembros del panel, la definición incluye la evaluación de la severidad con terapias específicas o pacientes sin tratamiento con mínimos síntomas (alteraciones) y bajo riesgo (función pulmonar normal).
– Limitaciones de la definición propuesta
Los parámetros de esta definición no fueron apoyados en forma unánime por los miembros del panel, sino que representan la opinión de la mayoría de ellos. Esto refleja las limitaciones de los actuales conocimientos e investigaciones en asma leve, más que una limitación de este proyecto. Por ejemplo, la investigación aún no ha definido si una exacerbación al año tiene algún impacto sobre la progresión natural del asma leve.
Otras potenciales limitaciones en la definición del asma leve incluyen la variabilidad en la actividad de la enfermedad, en la intensidad y duración de los síntomas y en los problemas de la acomodación de los dos componentes del control: los síntomas (alteraciones) y el riesgo. No se sabe si los desenlaces difieren entre los pacientes con características concordantes (por ejemplo, mal control de síntomas y una exacerbación al año) versus los discordantes (por ejemplo, una exacerbación al año pero sin síntomas o síntomas frecuentes, pero sin exacerbaciones).
Tampoco se puede aplicar esta propuesta de definición para la búsqueda en la literatura, ya que excluiría a la mayoría de los estudios realizados sobre tratamiento en el asma leve. En resumen, la definición propuesta está limitada por los vacíos en la investigación en asma leve, específicamente en las áreas de la evaluación de la heterogeneidad (clínica e inflamatoria) y del riesgo.
– Investigaciones propuestas para el asma leve
En la tabla 2 se muestran las propuestas de investigaciones necesarias a realizar en el asma leve.
Aunque aún es especulativo, se debería avanzar desde el enfoque de asma “leve, moderada o severa” al de asma “controlada versus no controlada” y “de bajo versus alto riesgo” de exacerbaciones, pérdida de la función pulmonar o pobre control futuro.
Pero hay que tener precaución en la actualidad de no sobrevalorar la reclasificación basada según riesgo o control. Es problemático, por ejemplo, tomar el heterogéneo “síndrome de asma leve” y dividirlo en categorías en base al riesgo o al grado de control.
Fisiopatología del asma leve
– Fenotipos de asma leve y mecanismos inflamatorios
La descripción fenotípica del asma leve debe ser considerada en varias dimensiones: hiperrespuesta de la vía aérea, fisiopatología, fenotipo inflamatorio, patrón de exacerbaciones y síntomas clínicos longitudinales.
El asma leve demuestra heterogeneidad en la inflamación, que emana probablemente de gatillantes específicos y no específicos en el epitelio de la vía aérea, que interactúan potencialmente con diferentes patrones genómicos subyacentes y que también pueden verse influenciados por exposiciones agudas como a los alergenos. Debido a eso es que existe un espectro de enfermedad inflamatoria en el asma leve.
Los mecanismos inflamatorios en el asma incluyen la sobreregulación de vías alérgicas, eosinofílicas, mixtas (alérgicas y eosinofílicas) y neutrofílicas. Incluso en aquellos con asma “intermitente leve”, puede existir inflamación de la vía aérea subyacente, lo que indica que, incluso en el asma de presentación clínica más leve, la inflamación es una característica de la enfermedad. La inflamación y remodelación de la vía área también se han demostrado presentes sujetos asintomáticos con hiperreactividad de la vía aérea (HRB), una condición que a veces precede al asma sintomática. Las vías inflamatorias en el asma leve son tan heterogéneas como en el asma severa. Análisis de grupos han expandido nuestros conocimientos de la inflamación en el asma leve con la identificación de un grupo de pacientes eosinofílicos y otro con mínima inflamación presente. Los hallazgos han sugerido que, a pesar que la inflamación eosinofílica es común en el asma leve, esto puede diferir en base a las características clínicas, enfermedades comórbidas e intensidad del tratamiento inhalado. Se han visto también diferencias entre poblaciones o países, dependiendo de los diferentes factores ambientales presentes, como la contaminación ambiental o exposiciones a alergenos o endotoxinas. Pero en general, la inflamación de la vía aérea en el asma leve es más probable que sea del tipo T2, y la importancia de la inflamación no T2 en el asma leve es un área de investigación en la actualidad.
La interpretación de estos fenotipos y mecanismos debe tener en consideración la terapia en uso, ya que los CDi pueden suprimir la inflamación T2, lo que puede llevar a la sobreestimación de los fenotipos no T2, aunque este grupo es aún una minoría en la mayoría de los estudios de asma leve. Los fenotipos inflamatorios pueden variar en el tiempo, con la inflamación eosinofílica que aumenta después de la exposición alérgica o durante las exacerbaciones y disminuye con la terapia con CDi. Incluso dosis bajas de CDi pueden disminuir la respuesta eosinofílica en el asma alérgica leve. Un grado similar de inflamación y fibrosis subepitelial de la vía aérea se ha notado en asmáticos leves de diagnóstico reciente (≤2 años) versos asmáticos de diagnóstico más antiguo (≤13 años). La normalización de la eosinofilia de la vía aérea y la disminución significativa de la HRB es posible con la terapia a largo plazo con CDi en algunos pacientes, aunque no en todos. Por último, es importante notar que el tabaquismo en el asma leve puede modificar el efecto de los CDi sobre la inflamación de la vía aérea (Tabla 3).
– Progresión de la enfermedad y exacerbaciones
La progresión del asma leve se asocia con el daño epitelial, inflamación y remodelación de la vía aérea y se puede correlacionar con la HRB. Algunos pacientes con asma leve (cerca del 3-20%) progresan a asma severa, aunque no se sabe cómo predecir a aquellos que tienen más riesgo de desenlaces adversos, y es posible que la evaluación clínica inicial de la severidad del asma haya sido incorrecta en estos casos. Los factores clínicos asociados a la progresión del asma leve y al mayor riesgo de desarrollar asma severa incluyen el uso inapropiado de SABA, mayor edad de inicio del asma y la presencia de comorbilidades. El asma leve de inicio temprano que es atópica o eosinofílica pareciera que, en general, no empeora en el tiempo, a pesar de la exposición repetida en el tiempo a gatillantes alergénicos, al menos en los estudios clínicos. Finalmente, aunque se ha postulado que algunas subpoblaciones de asmáticos leves pueden experimentar disminuciones más pronunciadas de la función pulmonar en base a su fenotipo inflamatorio, esto no ha sido bien estudiado aún.
La observación que incluso pacientes con asma leve experimentan exacerbaciones (0,12-0,77 por paciente/año), refuerza la importancia de las exacerbaciones en esta población. En estudios clínicos, las tasas de exacerbaciones severas en pacientes con asma leve varía entre 0,2 a 2,88 por año. Las exacerbaciones severas en pacientes no randomizados a CDi en el estudio START (Steroid Treatment as Regular Treatment in Early Asthma), mostraron mayor riesgo de declinación acelerada del VEF1. Se necesitan más estudios para elucidar la relación entre la declinación de la función pulmonar y las exacerbaciones frecuentes en el asma leve.
La pregunta que aún no se ha respondido es cómo identificar, en forma prospectiva, las características de los pacientes con asma leve que experimentarán los desenlaces desfavorable de las exacerbaciones (por ejemplo, exacerbaciones que llevarán a la declinación de la función pulmonar futura). Un estudio observacional reciente de 773 pacientes, mostró que en un tercio de los pacientes en estadio GINA 1 y 2, las pruebas fisiológicas (incluyendo la oscilometría impulso) de las vías aéreas pequeñas eran predictoras de desenlaces importantes, como el control y las exacerbaciones. Aunque no está claro si otros biomarcadores o comorbilidades asociadas a la inflamación T2 (como el FeNO, eosinófilos, pólipos nasales) podrían tener el potencial de ser predictores. También es incierto cuánto pesan las exacerbaciones en la evaluación del asma leve, ya que la decisión del tratante de prescribir corticoides orales influencia el reporte de las “exacerbaciones”. En esta paradoja, el tratamiento determina la identificación del evento, más que el evento determina el tratamiento. Por eso es que la investigación en el asma leve también requiere una definición reproducible de exacerbaciones. Es notable que, aunque las exacerbaciones pueden ocurrir en pacientes con asma leve, existen subpoblaciones de pacientes que parecen sobrellevar el impacto de la morbilidad y mortalidad relacionada con el asma. En la tabla 4 se muestran las necesidades de investigación en el asma leve en cuanto a la progresión y exacerbaciones.
Manejo del asma leve
– Tratamientos actualmente disponibles en la mayoría de los países para el asma leve
+ Uso regular (diario) de CDi
El estudio START revalidó que en el asma leve, las dosis bajas de CDi, usadas en forma regular, más SABA como rescate, disminuye el riesgo de exacerbaciones y la cuantía de los síntomas y mejora la función pulmonar, comparado con el uso de solo SABA. Sin embargo, los CDi no disminuyeron la tasa de declinación de la función pulmonar en el tiempo, excepto en los sujetos que experimentaron exacerbaciones severas. La mayor eficacia del uso regular de CDi más SABA por sobre el uso de sólo SABA, ha sido confirmado también en los estudios BEST (Beclomethasone plus Salbutamol Treatment), SYGMA 1 y 2 y Novel START. La eficacia del uso regular de CDi en dosis bajas, por sobre el uso de solo SABA en el estudio Novel START, en cuanto a la disminución de las exacerbaciones, aumentó con el recuento basal de eosinófilos en sangre.
En un análisis de subgrupos de biomarcadires del estudio SIENA, los eosinófilos en esputo, en sangre y el FeNO, predijeron la respuesta a los CDi sobre un desenlace compuesto. La respuesta (beneficio) de los CDi se asoció con el mayor recuento de eosinófilos en sangre.
Análisis de subgrupos en asma intermitente han indicado superioridad de las dosis bajas regulares de CDi más SABA de rescate versus SABA solo, en la disminución de las exacerbaciones. Finalmente, aunque la adición de un β2 agonista de acción prolongada (LABA) más dosis bajas de CDi no es mejor que dosis bajas de CDi en la prevención de las exacerbaciones en pacientes asma leve, el uso una vez al día de dosis bajas de CDi/LABA ha sido probado con éxito como estrategia de desescalación de la terapia en pacientes que estaban con dosis bajas de CDi/LABA dos veces al día.
+ Otras terapias regulares diarias que incluyen tratamientos orales
Se han investigado estrategias que no incluyen CDi (como antimuscarínicos de acción prolongada [LAMA] en monoterapia), con resultados conflictivos en pacientes con asma leve. Aunque no se han visto diferencias significativas en la respuesta a un desenlace compuesto entre la monoterapia con mometasona versus tiotropio en pacientes con eosinófilos en esputo bajos, comparado con placebo, un estudio reciente vio más exacerbaciones en pacientes tratados con LAMA sin CDi. El rol de los LAMA en adultos con asma leve debe ser más investigado con la ayuda de biomarcadores.
Un metanálisis de seis estudios en asma leve concluyó que los ALK más SABA como rescate disminuyen el riesgo de exacerbaciones y mejora la función pulmonar, comparado con solo SABA. Sin embargo, la eficacia de los ALK fue menor al compararse con las dosis bajas regulares de CDi. Los ALK han mostrado tasas más altas de falla de tratamiento comparado con los regímenes con CDi, aunque un estudio randomizado pragmático en asma leve mostró que el inicio de ALK es tan efectivo como el inicio de dosis bajas de CDi, en términos del control del asma y calidad de vida en un contexto de vida real durante 2 años, lo que sugiere que se requiere de más investigación sobre el rol de los ALK.
+ CDi como rescate usado junto a un broncodilatador
El uso de los CDi como rescate ha sido evaluado junto al uso de broncodilatador de acción rápida en tres regímenes diferentes: 1) CDi en dosis bajas más formoterol (LABA) en un solo dispositivo; 2) CDi más SABA en un solo dispositivo; 3) CDi más SABA en dispositivos separados.
Las dosis bajas de CDi/formoterol usados solo como rescate ha sido investigado en 6 estudios randomizados y controlados, mostrando que disminuye el riesgo de exacerbaciones severas en 60-64% comparado con solo SABA de rescate. Comparado con el uso regular de CDi, el riesgo de exacerbaciones severas ha mostrado ser similar en los estudios ciegos y menor en los estudios pragmáticos abiertos, posiblemente debido a la menor adherencia a los CDi en estos estudios de vida real. En un metanálisis, el riesgo de consultas en servicio de urgencias/hospitalizaciones fue un 37% menor con CDi/formoterol solo de rescate versus CDi en forma regular más SABA como rescate.
La combinación CDi/formoterol usada solo como rescate ha mostrado ser tan efectiva como el uso diario de CDi en la disminución de la broncoconstricción por ejercicio. La disminución del riesgo de exacerbaciones severas con el uso de CDi/formoterol solo como rescate, comparado con el uso regular de CDi más SABA de rescate, es independiente de las características basales de los pacientes.
La terapia con CDi más SABA, ya sea en uno o dos dispositivos, también ha sido investigada, aunque con mucha menor evidencia hasta ahora. En el estudio BEST, el uso solo de rescate de la combinación CDi/SABA en un solo dispositivo, mostró menos exacerbaciones y flujo espiratorio pico más alto en aquellos que recibieron la combinación versus SABA solo. En el estudio BASALT, los resultados de las exacerbaciones fueron similares al usar CDi más SABA, ambos solo como rescate, en dispositivos separados, comparado con el ajuste según FeNO de las dosis de CDi cada 6 semanas. Esta combinación también puede utilizarse antes del ejercicio en adultos con asma o broncoespasmo inducido por el ejercicio. Finalmente, un estudio pragmático en adultos negros e hispanos con asma no controlada y alto uso de SABA, demostró que el uso de una inhalación de CDi con cada inhalación de SABA, o cinco inhalaciones de CDi por cada tratamiento nebulizado con SABA, agregado a la terapia de mantención, resultó en una disminución significativa en las tasas de exacerbaciones severas comparando con el manejo usual.
– Otras terapias potenciales para el asma leve
Dado el riesgo de exacerbaciones en el asma leve, se necesita investigar el rol potencial de las terapias biológicas en el asma considerada como “leve”, con historia de una exacerbación seria y buena adherencia a la terapia indicada. El omalizumab es una opción potencial, considerando la prevalencia del asma leve atópica y que los estudios pivotes del omalizumab se realizaron en pacientes que sólo utilizaban CDi. Los agentes biológicos anti IL-5, IL-4Rα y TSLP, podrían ser considerados para su investigación en esta población, ya que el 30-40% de los pacientes con asma leve muestran recuentos de eosinófilos >300 células/μL. En un estudio de pacientes con asma alérgica leve que se realizaban una prueba de provocación alergénica, el tratamiento con tezepelumab (anti-TSLP) normalizó el recuento de eosinófilos en esputo y sangre y los niveles de FeNO, después de una sola dosis y disminuyó significativamente la HRB antes que se les hiciera la prueba de provocación, lo que sugiere que podría tener un rol en el futuro en pacientes con asma leve. Estos conceptos son especulativos y claramente requieren de mayor investigación.
La inmunoterapia alergénica (IT) consiste en la administración de dosis gradualmente crecientes de extractos alergénicos durante algunos años. La IT cambia la manera en que el sistema inmune reacciona a los alergenos al “apagar” la inflamación alérgica e inducir la tolerancia alergénica. Una revisión Cochrane de IT subcutánea en asma, mostró disminuciones significativas en los puntajes de síntomas de asma y uso de medicación además del alivio de la HRB. La IT sublingual no ha demostrado beneficios consistentes. Existen muchos estudios pequeños, pero muy poco rigurosos, sobre la IT, y el rol de la IT sublingual no está claro (Tabla 5).
– Intervenciones no farmacológicas para el asma leve
Las intervenciones no farmacológicas, como la evitación a los gatillantes, cesación tabáquica, técnica inhalatoria, adherencia al tratamiento, dieta sana y ejercicio físico, son parte consistente de las guías del asma. Desafortunadamente, la evidencia para la mayoría de estas intervenciones es de baja calidad.
Aunque existen pocos estudios recientes sobre las intervenciones no farmacológicas para el asma leve, dos de ellas parecen promisorias: el ejercicio físico aeróbico y los ejercicios de respiración. Varios programas de ejercicios aeróbicos mejoran el control del asma y la función pulmonar. Se estima que cerca del 30-60% de los pacientes con asma tienen una respiración disfuncional, siendo la hiperventilación el patrón más común. En pacientes con asma leve a moderada, los ejercicios de respiración parecen mejorar la calidad de vida.
Otra área de interés en el asma es la baja de peso. Es importante notar que a mayor edad, la influencia adversa de la obesidad sobre el asma va disminuyendo. Por eso es que futuros estudios deberían enfocarse en los efectos según grupos de edad.
Otra área que debe explorarse más es la del control de las comorbilidades. Por ejemplo, la importancia de tratar la ansiedad y/o depresión en pacientes con asma leve no está clara. De igual forma, se deben investigar más las comorbilidades que imitan o agravan al asma leve, como el reflujo gastroesofágico y la enfermedad sinusal. En suma, hay muchas intervenciones no farmacológicas que requieren de mayor investigación en el asma leve (Tabla 6).
Perspectivas de los pacientes sobre el asma leve
Los pacientes están conscientes que se necesita más investigación en el asma leve (Tabla 8).
– ¿Cuáles son las preocupaciones en pacientes con asma leve?
Los miembros del panel estuvieron de acuerdo en que existen varias preocupaciones específicas en los pacientes con asma leve, incluyendo el sub-reconocimiento de la enfermedad y la falta de conciencia de enfermedad.
También, son varias las razones de la falta de adherencia a los medicamentos, incluyendo los costos, el olvido de usarlos y la percepción de falta de beneficios. En los pacientes con asma leve, existe la tendencia de sub-reconocer los síntomas de asma y una falta de conciencia de la seriedad de la enfermedad. Ni los doctores ni los pacientes toman en serio la enfermedad hasta que sobreviene una exacerbación severa.
– ¿En qué se debe enfocar la investigación en el asma leve?
Hubo consenso entre todos los miembros que se necesita más investigación en cómo tratar a los pacientes con asma leve. Además, las investigaciones deberían enfocarse en cómo se desarrolla y progresa el asma leve y cómo monitorearla y lograr el control óptimo. También se debe investigar cómo tratar el asma leve con intervenciones no farmacológicas.
La educación debería enfocarse en una serie de tópicos, incluyendo el reconocimiento de los síntomas, técnica inhalatoria y la historia natural de la enfermedad (Tablas 8 y 9).
Conclusiones
Existen muchos vacíos de conocimiento y necesidades de investigación en el asma leve. Un primer paso importante es desarrollar una definición robusta que refleje su epidemiología, heterogeneidad y riesgos asociados. Luego, se deben realizar las investigaciones necesarias para explorar su fisiopatología y manejo. También, se deben reconocer las necesidades de los individuos en riesgo y poblaciones especiales dentro de este grupo de asmáticos.
Grupo Respiratorio Integramédica 