¿Es importante la presencia de la prueba broncodilatadora positiva en los pacientes con EPOC?

+Gonzalo Alvear+

En esta entrada presentamos una editorial sobre el posible rol de la prueba broncodilatadora positiva en los pacientes con EPOC.

Chest 2023;163:736-737

Los clínicos respiratorios, convencionalmente asocian a la respuesta broncodilatadora (RBD: mejoría de ≥200 mL y 12% del VEF₁ y/o CVF) después de la administración de broncodilatadores de acción corta, con el diagnóstico de asma en el contexto de síntomas clásicos y limitación al flujo de aire. Sin embargo, datos del estudio UPLIFT (Understanding Potential Long-term Improvements in Function with Tiotropium) demostraron que la RBD también está presente en hasta la mitad de los pacientes con EPOC. Estudios realizados en las últimas 3 décadas, han evaluado si la presencia de RBD en personas con EPOC tiene algún valor pronóstico en la declinación de la función pulmonar y la muerte. Sin embargo, los resultados han sido inconsistentes. El problema del uso de mediciones de la RBD para predecir desenlaces clínicos en estos estudios, es la variabilidad diaria natural en las mediciones causada por factores del paciente y ambientales, la cantidad de broncodilatador usado y las variaciones de las definiciones en el tiempo. No hay claridad aún si la presencia de RBD en el tiempo tiene alguna asociación con características clínicas y de la vía aérea importantes en las personas que están en riesgo o que ya tienen una enfermedad pulmonar obstructiva establecida. 

Un reciente estudio retrospectivo de una cohorte de adultos expuestos al tabaco, del estudio SPIROMICS (Sub Population Intermediate Outcome Measures in COPD Study), que incluyó participantes entre 40 y 80 años de edad con un mínimo de exposición tabáquica de 20 paquetes/año (incluyendo participantes con y sin EPOC), encontró que aquellos con RBD consistente en el tiempo tenían mayor declinación de la función pulmonar cuando se comparaban con aquellos sin RBD. En los participantes con función pulmonar normal, la declinación del VEF₁ post broncodilatación fue estadísticamente mayor que en aquellos con RBD consistente versus aquellos sin RBD. Las mayores declinaciones anuales en el VEF₁ en aquellos con RBD consistente y función pulmonar normal basalmente, podría ser explicado, hasta cierto punto, por el hecho que casi la mitad de estos participantes con RBD consistente eran fumadores activos, aunque esta declinación anual acelerada de la función pulmonar en este subgrupo claramente presagió la eventual progresión a EPOC. 

En los participantes con función pulmonar normal, la RBD consistente se asoció con 9,5 veces más posibilidad de progresión a EPOC comparado con los participantes que nunca mostraron RBD. Se postula con estos resultados que esto podría deberse a la existencia de mayor enfermedad de la vía aérea pequeña en aquellos con RBD consistente, comparado con los que no tuvieron RBD. 

Como casi la mitad de los participantes del grupo con RBD consistente eran fumadores activos, y se sabe que el tabaquismo aumenta la hiperrespuesta de la vía aérea y la declinación de la función pulmonar, esto podría haber contribuido a los efectos vistos en este estudio. 

Así, a los pacientes con tabaquismo activo, función pulmonar normal y RBD, los clínicos deberían educarlos en cuanto a la potencial progresión a EPOC en el futuro. Esto puede servir como señal para comprometerse en importantes estrategias preventivas, como las terapias de cesación tabáquica. Además, debido a que el autoreporte de asma se asocia con RBD, estos pacientes deberían estudiarse por la potencial presencia de asma mediante provocación bronquial, con el fin de poder iniciar un tratamiento oportuno y apropiado. Por último, a pesar que una evaluación de la función pulmonar puede ser normal en una persona fumadora, el saber que es posible la declinación de la función pulmonar y la progresión a EPOC, cuando está presente la RBD, sería útil para seguir al paciente con pruebas de función pulmonar en el tiempo. 

Aunque se necesitan más estudios para entender mejor la naturaleza y el impacto clínico de la RBD persistente en pacientes en riesgo de enfermedad pulmonar, estos datos proveen de importantes observaciones que ayudarán al clínico a fenotipificar a los pacientes en riesgo.