Resúmenes (324)

+Gonzalo Alvear+

En esta nueva entrada de resúmenes presentamos 3 estudios sobre infecciones y la editorial que acompañó a uno de ellos. El primero investigó la prevalencia y desenlaces clínico en adultos hospitalizados por influenza versus virus respiratorio sincicial. El segundo investigó las diferencias en la mortalidad al año post hospitalización por una neumonía adquirida en la comunidad, al comparar aquellos pacientes en los que se usó terapia antibiótica recomendada por las guías clínicas versus aquellos en los que no se prescribieron los antibióticos recomendados en las guías. El tercero evaluó los efectos sobre la mortalidad del uso de corticoides en dosis altas en pacientes hospitalizados con COVID-19 y que solo requirieron oxigenoterapia.

Clin Infect Dis 2023;76:1980–1988

Introducción 

Los actuales conocimientos sobre las infecciones por el virus respiratorio sincicial (VRS) en adultos, están limitados debido al subreconocimiento clínico. Se comparó la prevalencia, características clínicas y desenlaces de infecciones por VRS versus influenza, en adultos hospitalizados con enfermedad respiratoria aguda (ERA), en una red prospectiva de vigilancia nacional.

Métodos 

Adultos hospitalizados que cumplieron una definición estándar de ERA fueron enrolados prospectivamente durante 3 estaciones respiratorias, de los hospitales que participaron en todos los sitios de la Red de Efectividad de la Vacuna Antiinfluenza en Adultos Hospitalizados de EEUU (2016-2019). Todos los participantes fueron testeados para el VRS e influenza usando la prueba de la reacción de la polimerasa en cadena reversa en tiempo real. Se usó regresión logística multivariada para evaluar las asociaciones entre la infección confirmada por laboratorio y las características y desenlaces clínicos. 

Resultados 

En 10.311 adultos hospitalizados, el 6% tuvo resultado positivo para VRS (n=622), 18,8% para influenza (n=1.940) y 75,1% negativo para ambos (n=7.749). La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o la EPOC, fueron más frecuentes con VRS que con influenza (ICC: 37,3% vs 28,8%; p<0,0001; EPOC: 47,6% vs 35,8%; p< 0,0001). Los pacientes con VRS tuvieron más frecuentemente hospitalizaciones más prolongadas (odds ratio [OR]: 1,38; IC 95%: 1,06-1,80) para estadías >1 semana) y necesidad de ventilación mecánica (OR: 1,45; IC 95%: 1,09-1,93), comparado con influenza, pero no comparado con el grupo con influenza negativo (OR: 1,03; IC 95%: 0,82-1,28 y OR: 1,17; IC 95%: 0,91=1,49, respectivamente). 

Limitaciones mencionadas por los autores 

No se investigaron subtipos de VRS. No hubo datos completos de la muerte post alta hospitalaria en un número considerable de observaciones en el seguimiento, lo que limitó las conclusiones sobre este desenlace. La generabilización de los resultados es limitada. 

Conclusiones 

La prevalencia de VRS durante tres estaciones fue considerable. Los hallazgos sugieren que aquellos con VRS tienen peores desenlaces comparado con los que tienen influenza y frecuentemente tienen condiciones cardiovasculares. Este estudio ayuda a futuras estrategias de vacunación y subraya la necesidad de la vigilancia al VRS en adultos con ERA severa.

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Chest 2023; 163:1380-1389 

Introducción 

La selección empírica de antibióticos para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) concordante con las guías de práctica clínica, se ha asociado con mejoría en desenlaces de la infección de corto plazo, pero, si se asocia también con desenlaces a largo plazo, no se sabe. 

Pregunta de investigación 

¿Se asocia el tratamiento antibiótico inicial concordante con las guías en adultos mayores hospitalizados por NAC, con el riesgo de mortalidad al año por todas las causa y mortalidad cardiovascular, en aquellos que sobreviven a la hospitalización por dicha infección?

Diseño y métodos del estudio

Un total de 1.909 pacientes añosos (>65 años de edad) fueron identificados como sobrevivientes a una hospitalización por NAC en el Hospital de Ottawa (Ontario, Canadá) entre el 2004 y 2015. Relacionando la información hospitalaria de los pacientes con los datos provinciales, se analizó si la selección de la terapia antibiótica inicial para la NAC fue concordante con las guías clínicas prácticas actuales y si la concordancia se asoció con la mortalidad por todas las causas y cardiovascular, al año de la hospitalización por NAC. Se hicieron ajustes según el riesgo de mortalidad esperado al año, severidad de la NAC e historia de hospitalizaciones previas por neumonía, infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca o enfermedad cerebrovascular. 

Resultados 

La selección de la terapia antibiótica acorde con las guías se asoció con una tendencia a menor mortalidad por todas las causas al año post NAC (hazard ratio [HR]: 0,82; IC 95%: 0,65-1,04; p=0,099). Además, el uso de la terapia antibiótica concordante con las guías se asoció con una disminución significativa de casi un 50% en el riesgo de mortalidad cardiovascular al año después de la hospitalización por NAC (HR: 0,53; IC 95%: 0,34-0,80; p=0,003). 

Limitaciones mencionadas por los autores 

El uso de datos administrativos para el establecimiento de comorbilidades y para la captura de subrrogantes de severidad clínica al momento de la hospitalización de la NAC. Debido a esto, es posible que no se hayan capturado algunas características que condicionaron la desviación de los regímenes de antibióticos recomendados por las guías, que podrían también afectar la mortalidad cardiovascular de una manera negativa, haciendo que la desviación de las recomendaciones sólo sea un subrogante de la mayor fragilidad cardiovascular y/o severidad de la enfermedad. Debido a que la defincion de caso NAC buscó optimizar la especificidad por sobre la sensibilidad, podrían haberse perdido una proporción de casos de NAC hospitalizados. Durante algún periodo del estudio, existió la definición de neumonía asociada al manejo de salud, por lo que algunos de los pacientes podrían haber sido tratados según estas guías, actualmente fuera de uso, y que no son concordantes con las definiciones utilizadas en el estudio. El estudio no estuvo diseñado para analizar si las intervenciones de salud (por ejemplo, medicamentos para diagnósticos preexistentes, cardiovasculares u otros) o conductas relacionadas con salud antes de la hospitalización por NAC, se asociaron con desenlaces cardiovasculares de interés. La validez de los datos administrativos (por ejemplo, certificados de defunción) para caracterizar en forma correcta la causa de muerte como de naturaleza cardiovascular, podría no estar absolutamente establecida. Finalmente, el estudio actual no estableció si las etiologías específicas comunes de las NAC, como los neumococos o los agentes virales, podrían haber afectado los hallazgos.

Interpretación 

El uso de la terapia antibiótica concordante con las guías para el tratamiento de la NAC hospitalizada en adultos mayores, se asoció con una disminución significativa del riesgo de muerte cardiovascular al año post NAC. Este hallazgo apoya aún más las recomendaciones de las actuales guías clínicas prácticas para el tratamiento de la NAC.

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Lancet 2023;401:1499–507 

Introducción

Las dosis bajas de corticoides han mostrado disminuir la mortalidad en pacientes con COVID-19 que requieren oxígeno o apoyo ventilatorio (ventilación mecánica no invasiva, invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea). Se evaluó el uso de corticoides en dosis altas en este grupo de pacientes. 

Métodos 

Este estudio clínico de plataforma, randomizado, controlado, abierto, llamado RECOVERY (Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy) está evaluando múltiples posibles tratamientos para pacientes hospitalizados por COVID-19. Adultos elegibles y con consentimiento, con evidencia clínica de hipoxia (recibiendo oxígeno o con saturación de oxígeno <92% con aire ambiental), fueron asignados aleatoriamente (1:1) a manejo usual con dosis altas de corticoides (dexametasona 20 mg una vez al día durante 5 días, seguido de 10 mg al día por 5 días o hasta el alta, si fue antes) o solo manejo estándar usual (que incluyó dexametasona 6 mg una vez al día durante 10 días o hasta el alta, si fue antes). El objetivo primario fue la mortalidad a los 28 días en todos los participantes randomizados. El 11 de mayo del 2022, el comité independiente de monitoreo de datos recomendó detener el reclutamiento de pacientes que no recibían oxígeno o que solo recibían oxígeno, debido a aspectos de seguridad. Se reportan solo los resultados de esos participantes. El reclutamiento de los pacientes que recibieron apoyo ventilatorio sigue en curso. 

Hallazgos 

Entre mayo del 2021 y mayo del 2022, 1.272 pacientes con COVID-19 e hipoxia, que no recibieron oxígeno (8 [1%]) o solo oxígeno simple (1.264 [99%]), fueron asignados aleatoriamente a recibir manejo usual más dosis altas de corticoides (659 pacientes) versus solo manejo usual (613 pacientes, de los cuales el 87% recibieron dosis bajas de corticoides durante el periodo de seguimiento). De aquellos asignados aleatoriamente, 745 (59%) lo hicieron en Asia, 512 (40%) en el Reino Unido y 15 (1%) en África. 248 (19%) tenían diabetes y 769 (60%) fueron hombres. En total, 123 (19%) de 659 pacientes asignados a dosis altas de corticoides versus 75 (12%) de 613 pacientes asignados a manejo usual, murieron dentro de los 28 días (rate ratio: 1,59; IC 95%: 1,20-2,10; p=0,0012). Hubo también un exceso de neumonías no COVID-19 reportadas (64 casos [10%] vs 37 casos [6%]; diferencia absoluta: 3,7%: IC 95%: 0,7-6,6]) y un aumento en la hiperglicemia que requirió el aumento de las dosis de insulina (142 [22%] vs 87 [14%]; diferencia absoluta: 7,4%; IC 95%: 3,2-11,5]). 

Limitaciones mencionadas por los autores 

El estudio es de diseño abierto. No se recolectó información radiológica, virológica ni fisiológica. Solo el 10% de los participantes con dosis altas de corticoides recibieron antagonista de la IL-6 o baricitinib, por lo que no se pueden evaluar posibles interacciones entre los corticoides y estas drogas inmunomoduladoras. Es posible que el tamaño del riesgo presentado sea una sobrestimación de los efectos reales de las dosis altas de corticoides.

Interpretación 

En pacientes hospitalizados por COVID-19 con hipoxia clínica que no requirieron oxígeno o requirieron simple oxígeno, las dosis altas de corticoides aumentaron significativamente el riesgo de muerte comparado con el manejo usual, el que incluyó dosis bajas de corticoides. El estudio RECOVERY continúa evaluando los efectos de las dosis altas de corticoides en pacientes hospitalizados con COVID-19 que requieren ventilación no invasiva, invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea.

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Lancet 2023;401;1474-1476

Precozmente durante la pandemia de COVID-19, el estudio RECOVERY mostró que la terapia antiinflamatoria con 6 mg diarios de dexametasona, mejoraba la sobrevida en pacientes que requerían oxígeno suplementario. La terapia adicional con inhibidores de la IL-6, o también con baricitinib, mostró posteriormente mayores beneficios en esos pacientes. Pero debido a que estos últimos medicamentos no están indicados para todos los pacientes y, además, son muy costosos, el hallazgo de alternativas a esas drogas es importante. Una de las alternativas más simples es el aumento de las dosis de dexametasona. El estudio internacional, ciego, COVID STEROID 2, que evaluó 12 mg versus 6 mg de dexametasona, encontró que la mortalidad fue menor en el grupo con dosis mayores. Aunque estos resultados no fueron significativos, los análisis mostraron un 95% de probabilidad de tener beneficios sobre la mortalidad con las dosis más altas. 

El grupo colaborativo RECOVERY, reporta los resultados de un estudio randomizado abierto, multicéntrico, multipaíses, de diseño de plataforma, que evaluó dosis altas de dexametasona (20 mg al día durante 5 días, seguido de 10 mg al día por 5 días más) comparado con el manejo usual (6 mg de dexametasona por 10 días) en 1.272 pacientes con COVID-19 que no recibían oxígeno o recibían suplementación de oxígeno simple. Estos participantes son un subgrupo de la población total del estudio RECOVERY, el que también incluye pacientes en ventilación mecánica no invasiva, invasiva y con oxigenación extracorpórea (ECMO). El enrolamiento del subgrupo fue detenido tempranamente a recomendación del comité de monitoreo de los datos. El reclutamiento de los pacientes ventilados o con ECMO sigue activo. La muerte a los 28 días (objetivo primario) ocurrió en el 19% de los participantes con dosis altas y en el 12% de los pacientes con manejo usual. La ocurrencia de neumonía no COVID-19 y de hiperglicemia, también fue mayor en el grupo con dosis más altas de corticoides. 

Las fortalezas del estudio incluyen el diseño pragmático, el uso de la mortalidad como objetivo primario y el enrolamiento de pacientes de diferentes sistemas de salud, lo que le da generabilidad a los resultados. Pero los criterios usados por el comité de monitoreo de datos en la decisión de detener el reclutamiento, no están claros. Esta falta de transparencia es una limitación y, de alguna forma, disminuye la fortaleza del tamaño del efecto observado, aunque no sobre su dirección. La escasez de datos en cuanto a los flujos de oxígeno también es problemático. Casi todos los pacientes fueron registrados como recibiendo oxígeno simple al momento del enrolamiento, pero en ausencia de más detalles, estos flujos podría ir de 1 L/min a 20 L/min. De los paciente que murieron al día 28, más de tres cuartos de ellos, en ambos grupos, parecen haber muerto sin recibir ventilación mecánica invasiva. El uso o no uso de ventilación mecánica fue una intervención post randomización y se vio posiblemente influenciada por limitaciones en la terapia para pacientes con múltiples comorbilidades, problemas de financiamiento y decisiones clínicas. El efecto de esta intervención, sobre la distribución final de la mortalidad entre ambos grupos, no se sabe, particularmente al ser un estudio no ciego. La mortalidad al día 28 en el grupo que recibió las dosis estándares de dexametasona fue del 12%, la que parece ser más alta que en la cohorte de pacientes que no estaban críticamente enfermos, de los cuales, más de la mitad estaban vacunados, y—basado en el periodo de enrolamiento—la mayoría estaban probablemente infectados con la variante ómicron. Otros estudios recientes de intervenciones han reportado menor mortalidad en los pacientes hospitalizados no críticamente enfermos con COVID-19 en contextos geográficos similares. 

¿Cómo reconciliar los resultados de este subgrupo del estudio RECOVERY con los resultados de otros estudios de corticoides en el tratamiento de la COVOD-19? El estudio COVID STEROID 2 enroló 1.000 pacientes con COVID-19 que recibían, al menos, 10 L/min de oxígeno (54% de los pacientes), presión positiva continua de vía aérea o ventilación no invasiva (25% de los pacientes) o ventilación invasiva (21% de los pacientes). La mortalidad a los 28 días en el grupo con dosis más altas de corticoides fue 27,1% comparado con 32,6% del grupo con dosis estándares. En el estuduo COVID STEROID 2, los pacientes del grupo con dosis altas recibieron menos dosis (12 mg de dexametasona al día hasta 10 días) que los del grupo con dosis altas del RECOVERY. También, los pacientes enrolados en COVID STEROID 2 parecían más críticamente enfermos, aunque las poblaciones de ambos estudios parece que se sobreponen en severidad. Otros estudios han encontrado beneficios con dosis altas de dexametasona versus placebo en pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente y dexametasona versus manejo usual en pacientes ventilados mecánicamente con síndrome respiratorio agudo no COVID-19. 

Con el cambios de cepas del SARS-CoV-2 y la mayor vacunación, potencialmente menos pacientes desarrollarán enfermedad crítica por COVID-19, por lo que predecir el uso futuro de las estrategias antiinflamatorias en estos pacientes es difícil. Los pacientes con COVID-19 que reciben flujos bajos de oxígeno probablemente se verán dañados con dosis altas de dexametasona, mientras que aquellos que reciben flujos altos o ventilación mecánica, podrían verse beneficiados de las dosis altas versus las dosis estándares de dexametasona. Los flujos de oxígeno asociados con daño y beneficio no pueden ser definidos en forma precisa actualmente, pero son probablemente mayores a 10 L/min, el que fue el criterio de inclusión del estudio COVID STEROID 2. Tendremos mayor información cuando los resultados del subgrupo de pacientes con ventilación mecánica o ECMO, del estudio RECOVERY, estén disponibles y cuando todos los estudios con dosis altas versus dosis estándares de dexametasona en pacientes con COVID-19 e hipoxemia, se analicen en metanálisis.