Resúmenes (140)

En esta nueva entrada de resúmenes presentamos dos estudios sobre la efectividad de la vacuna antiinfluenza, junto a sus respectivas editoriales. El primero evaluó la efectividad de la vacuna sobre la prevención de hospitalizaciones en los adultos mayores. El segundo evaluó la efectividad de diferentes tipos de vacunas antiinfluenza.

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J Infect Dis 2019;220:1265–75

Introducción

La evidencia que establece la efectividad de la vacunación anti influenza para la prevención de enfermedad severa es limitada. El estudio HAIVEN (US Hospitalized Adult Influenza Vaccine Effectiveness Network) es un estudio de varios años, caso-control con prueba negativa, iniciado en el 2015-2016 para estimar la efectividad de la vacuna en la prevención de las hospitalizaciones por influenza en adultos.

Métodos

Adultos ≥18 años de edad ingresados en 8 hospitales de EEUU con enfermedad respiratoria aguda y prueba positiva para influenza por la reacción de polimerasa en cadena, fueron los casos. Aquellos con prueba negativa fueron los controles. La efectividad de la vacuna se estimó con regresión logística ajustada por edad, comorbilidades y otros factores confundentes, y estratificada según fragilidad, historia de vacunación de 2 años y presentación clínica.

Resultados

Se analizaron datos de 236 casos y 1.231 controles; edad media de 58 años. Más del 90% de los pacientes tenían ≥1 comorbilidad que elevaba el riesgo de complicaciones de la influenza. El cincuenta por ciento de los casos y el 70% de los controles fueron vacunados. La vacunación tuvo una efectividad del 51% (IC 95%: 29%-65%) y 53% (IC 95%: 11%-76%) en la prevención de las hospitalizaciones debido a influenza A(H1N1)pmd09 e influenza B, respectivamente. La vacuna fue protectora en todos los grupos de edad.

Limitaciones mencionadas por los autores

Puede existir un potencial riesgo de sesgo de selección al incluir pacientes con condiciones cardiopulmonares no infecciosas. La historia previa de vacunación no fue establecida con seguridad debido a que no se tuvo acceso completo a los registros médicos de los pacientes ambulatorios y a la existencia de proveedores de vacunas no tradicionales. El enrolamiento de suficientes casos de influenza para la medición de la efectividad de la vacuna fue difícil. La realización de la prueba de influenza dependió de los médicos tratantes en un hospital incluido en el estudio. Los resultados de en una estación de un año determinado no pueden generalizarse a otras.

Conclusiones

Durante la estación 2015-2016, que predominó en EEUU el virus influenza A(H1N1)pmd09, se encontró que la vacunación disminuyó a la mitad el riesgo de hospitalización asociada a la influenza en los adultos, la mayoría de los cuales tenían riesgo alto de complicaciones serias por neumonía debido a la edad o comorbilidades.


 

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J Infect Dis 2019;220:1240–2

Las vacunas para la prevención de la influenza fueron aprobadas por primera vez para el uso en la población de EEUU en 1945. Una cambio en la cepa de la influenza A(H1N1), resultó en la falla total de la eficacia de la vacuna de 1947. Desde ahí, se inició la vigilancia global desde 1948. En las siguientes décadas, los conocimientos de la epidemiología e impacto de la influenza se han profundizado. Las primeras recomendaciones oficiales para el uso de la vacuna estaban restringidas a personas con ciertas condiciones de salud subyacentes que significaban mayor riesgo para enfermedad severa y muerte por la influenza. Estas recomendaciones fueron actualizadas posteriormente para incluir a niños sanos y contactos de personas con mayor riesgo de desenlaces severos, basándose en la evidencia creciente. El 2010, se expandieron las recomendaciones de la inmunización anual incluyendo a todas las personas ≥6 años de edad que no tengan contraindicaciones para vacunarse.

Con el fin de evaluar el impacto y éxito de estas recomendaciones en el control de la enfermedad por influenza, la CDC implementó una evaluación sistemática de la efectividad de la vacuna anti influenza en todo EEUU, mediante la red US Flu Vaccine Effectiveness Network (Flu VE) en el 2003-2004. Está red ha proveído de estimaciones anuales de la efectividad de la vacuna (EV).

El estudio de Ferdinands y colaboradores describe una nueva iniciativa del CDC, diseñada para expandir los esfuerzos de estimación de la EV al incluir pacientes hospitalizados, usando un diseño de caso-control con prueba negativa (PN). El objetivo es aumentar los conocimientos sobre el impacto de la inmunización contra la influenza en la prevención de la mayoría de los desenlaces severos. La red de efectividad de la vacuna influenza en adultos hospitalizados en EEUU (HAIVEN) fue establecida el 2015. Los resultados de la estación inaugural indicaron que la vacuna fue efectiva en un 51% y 53% para la prevención de hospitalizaciones debida a infecciones por influenza A(H1N1) y B, respectivamente, con una EV total levemente mayor a la reportada por la red US Flu en pacientes ambulatorios en la misma estación.

Los principales objetivos de estos estudios de vigilancia incluyen no solo la evaluación de la EV en la prevención de las hospitalizaciones, sino que también la evaluación de la EV en la prevención de otros desenlaces severos de la influenza. Es posible que la evaluación de la EV, en pacientes ambulatorios médicamente atendidos por una enfermedad respiratoria aguda, podría subestimar la capacidad de la vacuna de la influenza en la prevención de los desenlaces más severos, es decir, las vacunas podrían ser más efectivas en la prevención de la enfermedad severa que de la enfermedad no complicada, aunque la evidencia de esta hipótesis no es tan clara. Un metanálisis de la EV influenza evaluó, mediante el diseño PN, a pacientes ambulatorios y hospitalizados, sin encontrar diferencias en la VE entre ellos. Por otro lado, otros estudios han mostrado lo contrario.

Estudios preliminares para la estación 2017-2018, una de las más severas desde la pandemia del 2009, reportaron una EV global para todos los grupos de edad del 40% (según la red Flu VE), aunque varió significativamente según subtipo de virus influenza (24%, 65% y 49% para A(H3N2), A(H1N1) e influenza B, respectivamente). Durante la misma estación, las estimaciones de la EV en adultos hospitalizados (16%, 58% y 35% para A(H3N2), A(H1N1) e influenza B, respectivamente [según HAIVEN]), fueron similares a las de los adultos ambulatorios. Una miríada de factores, incluyendo del huésped, de la vacuna y de las características de los virus circulantes contribuyen a la gran complejidad de la EV final. Un reto para los estudios de pacientes hospitalizados y ambulatorios será la evaluación del impacto diferencial de esos factores en la EV.

La evaluación constante de la EV influenza es crítica por varias razones. La red Flu VE detectó aspectos relacionados con la disminución y/o pérdida de la efectividad de las vacunas con virus vivos atenuados en los últimos años. Además, la EV contra la influenza A/H3N2 ha sido baja o ausente. Estas observaciones han resultado en esfuerzos intensos para determinar las causas de la baja EV y han estimulado el desarrollo de mejores vacunas. El desarrollo de vacunas que estimulan la inmunidad transversalmente y que confieren protección durante toda la vida están en vías de desarrollo. Junto a esto, existen nuevas iniciativas para mejorar los conocimientos sobre los determinantes de la protección contra la influenza. Aunque la efectividad de las actuales vacunas es modesta, es importante reconocer que, incluso pequeñas reducciones en la incidencia de la influenza en las personas vacunadas, puede conferir de grandes beneficios en salud pública. El aumentar las tasas de vacunación también pude mejorar globalmente la disminución del impacto de la enfermedad indirectamente, al disminuir la propagación de los virus (inmunidad de rebaño). Se espera que resultados de los estudios realizados por HAIVEN contribuyan a entender el valor de la vacunación anti influenza.


 

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J Infect Dis 2019;2201255–64

Introducción 

La baja efectividad de la vacuna (EV) influenza observada durante la estación 2017-2018, dominada por el virus A(H3N2), podría deberse a la adaptación del virus a las vacunas basadas en huevo. Se comparó la efectividad de vacunas basadas en cultivos celulares y huevo en beneficiarios de Medicare. 

Métodos 

Un estudio de cohorte retrospectivo en beneficiarios de Medicare, ≥65 años de edad, que recibieron la vacuna influenza (en cultivo celular, cuadrivalente basada en huevo, altas dosis basadas en huevo, con adyuvante o trivalente en dosis estándar) durante la estación 2017-2018. Se usó regresión de Poisson para evaluar la EV relativa (EVR) en la prevención de consultas hospitalarias relacionadas con la influenza. 

Resultados 

De >13 millones de beneficiarios, la EVR de las vacunas cultivadas en células, en relación a las vacunas cuadrivalentes basadas en huevo, fue del 10% (IC 95%: 7%-13%). En un análisis interino a la mitad de la estación, la estimación fue de 16,5% (IC 95%: 10,3%-22,2%). En una comparación de 5 vías, las vacunas cultivadas en células (EVR: 11%; IC 95%: 8%-14%) y las basadas en huevo en altas dosis (EVR: 9%; IC 95%: 7%-11%) fueron más efectivas que las vacunas cuadrivalentes basadas en huevo.

Limitaciones mencionadas por los autores 

El uso de los datos de Medicare en el mundo real impide el acceso a los datos de confirmación virológica. La definición de consultas relacionadas con la influenza incluyó la realización de un test rápido de influenza, con sus consabidas sensibilidades y especificidades, seguido de una prescripción de oseltamivir. Podrían haber existido potenciales diferencias en las cohortes vacunadas en cuanto a la realización de consultas relacionadas con la influenza. La realización del test rápido y la prescripción de antiviral dependió de los médicos tratantes.

Conclusiones 

La modesta diferencia en la EV entre las vacunas cultivadas en células y las basadas en huevo, solo explica parcialmente la baja EV reportada por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), lo que sugiere que la adaptación del virus al huevo no es el principal contribuyente a la baja EV encontrada en los individuos ≥65 años. A la mitad de la estación, el análisis interino realizado demostró que estos métodos pueden ser utilizados para evaluar la EV activamente durante la estación de la influenza.


 

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J Infect Dis 2019;220:1237–9

La estación de la influenza 2017-2018, nos recordó que la influenza estacional puede asociarse con gran cantidad de casos de enfermedad severa y que los adultos mayores de 65 años, son afectados en forma desproporcionada. 660.000 hospitalizaciones y 68.000 muertes se estimaron asociadas en este grupo de edad por el virus influenza. 

La estación 2017-2018 tuvo una notable predominancia por los virus A(H3N2), lo que también nos recuerda que los componentes de las vacunas para estas cepas no son tan efectivas como los componentes para otras cepas. Se ha estimado que la efectividad de la vacuna (EV) contra los virus A(H3N2) es del 24%, lo que es menor a la EV contra la influenza A(H1N1) pandemia del 2009 y a la de los virus influenza B. Y esto es aún más bajo para los adultos mayores. Por eso, el conocer el por qué las vacunas contra la influenza son menos efectivas contra los virus A(H3N2) e identificar nuevas estrategias para mejorar la EV, es crítico. Izurieta y colaboradores usaron datos de los beneficiarios de Medicare mayores a 65 años, para comparar las consultas hospitalarias asociadas con influenza entre los vacunados con diferentes vacunas contra la influenza durante la estación 2017-2018. Las comparaciones entre las múltiples vacunas ayudan a conocer varios aspectos relacionados con las vacunas y también ofrecen nuevos focos para potenciales estrategias para mejorar la efectividad de las vacunas. 

Para la estación de la influenza 2017-2018, habían 9 vacunas licenciadas que se recomendaban para las personas mayores de 65 años en EEUU, sin existir preferencia por ninguna de ellas. La mayoría de las vacunas contienen virus que son inicialmente aislados y propagados en huevos de gallinas (vacunas basadas en huevo). Las vacunas influenza inactivadas basadas en huevo, están disponibles en formulaciones trivalentes y cuadrivalentes. Dos vacunas diseñadas para aumentar las respuestas inmunes en adultos mayores están disponibles. La vacuna de dosis altas, que es una vacuna trivalente inactivada basada en huevo con 4 veces más de dosis del antígeno, comparado con las vacunas estándares. También están disponibles vacunas con adjuvantes, como el MF59, también basada en huevo y aprobada para su uso en adultos mayores. La efectividad de la vacuna de dosis altas y las con adjuvantes, no habían sido comparadas, hasta ahora. Finalmente, 1 vacuna cultivada en células y una basada en una proteína HA recombinante, producida en insectos, están licenciadas para adultos mayores. 

Los virus influenza humanos que crecen en huevos, pueden adquirir mutaciones que facilitan la propagación en los huevos, pero inadvertidamente, cambian las propiedades antigénicas de la vacuna, lo que es especialmente cierto para los virus A(H3N2). Si bien estos cambios podrían resultar en vacunas menos efectivas, la contribución de esos cambios en la disminución de la EV no ha sido cuantificado. 

Hasta la estación 2017-2018, la vacuna cultivada en células usaba virus inicialmente aislados en huevos y se propagaba posteriormente en líneas celulares de mamíferos. Por primera vez en 2017-2018, el virus A(H3N2) de la vacuna cultivada en células fue completamente derivado de células desde su aislamiento inicial. Los 3 otros componentes de esta vacuna cultivada en células del 2017-2018, fueron producidos de virus aislados y propagados en huevos. En el futuro, todos los componentes de las vacunas cultivadas en células serán completamente producidas en células. Debido a que el virus influenza A(H3N2) fue el que predominó en la estación 2017-2018, esta fue la primera estación en la que se evaluó una vacuna derivada de células.

El estudio de Izurieta y colaboradores, reportó una efectividad relativa de la vacuna de 11% y 9% en los vacunados con la vacuna cultivada en células y en los que recibieron la vacuna basada en huevo en altas dosis, comparado con la vacuna basada en huevo estándar trivalente y cuadrivalente, respectivamente. Además, no demostraron efectividad relativa estadísticamente significativa de la vacuna cultivada en células comparada con la vacuna en dosis altas, durante la estación estudiada. La efectividad relativa superior de la vacuna cultivada en células, con la misma cantidad de antígenos HA que la vacuna estándar basada en huevo como comparador, y un cuarto más de antígeno H3N2, como la vacuna de dosis alta, se debió probablemente al componente A(H3N2) derivado de células. Sin embargo, el pequeño aumento relativo sugiere que los cambios adaptativos de los virus que se producen en el huevo no explican completamente la baja EV reportada para los virus A(H3N2). Además, a pesar de los cambios en la HA durante la propagación en los huevos, la vacuna en dosis alta mostró una efectividad superior (similar a la vacuna cultivada en células) comparado con las vacunas estándares basadas en huevo. Finalmente, la vacuna cultivada en células y la con altas dosis basada en huevo, tuvieron una eficacia relativa 5%-7% mayor comparado con la vacuna basada en huevo con adjuvante, la que fue 4% más efectiva que las vacunas estándares (es decir, sin adjuvante) basadas en huevo. Esto sugiere que el adjuvante no es tan bueno versus el aumento de la dosis de antígeno para mejorar la efectividad de la vacuna contra los virus A(H3N2). 

La medición usada por Izurieta y colaboradores para comparar los tipos de vacuna fue la EV relativa, es decir, la disminución en las tasas de hospitalizaciones asociadas a la influenza entre los beneficiarios que recibieron algún tipo de vacuna seleccionada versus los que recibieron la vacuna comparadora. Una ventaja de esto es que no requiere un grupo no vacunado. Pero los registros de Medicare podrían no haber capturado todas las vacunaciones, produciendo una mala clasificación de algunos vacunados como no vacunados. Una desventaja de usar la EV relativa es que no permite la estimación de la EV absoluta de ninguna vacuna, esto es, la disminución de las tasas de los desenlaces en cada cohorte vacunada comparada con una cohorte no vacunada. 

La efectividad relativa de las vacunas cultivadas en células y las de dosis altas resultaron en modestas mejorías en la protección contra las hospitalizaciones asociadas a la influenza. 

Es importante monitorear y cuantificar los cambios con el uso de diferentes tipos de vacuna en el tiempo. Para la estación 2017-2018, en los beneficiarios de Medicare, el 63% recibió vacuna de dosis altas y solo el 7% recibió la vacuna estándar trivalente. Esto podría haber tenido algún rol en las diferencias en los hallazgos entre las consultas en hospital versus las consultas ambulatorias, reportadas por Izurieta y colaboradores. Es plausible que el pequeño número de beneficiarios que recibieron la vacuna estándar trivalente en esa estación, podrían haber sido diferentes a la gran mayoría que recibió la vacuna en dosis altas en cuanto al comportamiento de consultar médico. 

Una limitación del estudio es la ausencia de confirmación de la influenza por laboratorio. Es, por tanto, importante la replicación de estos hallazgos en estudios con confirmación de influenza por laboratorio con el fin de determinar la efectividad absoluta y relativa de las diferentes vacunas contra la influenza. 

 

Un comentario en “Resúmenes (140)”

  1. La vacunación contra la influenza ayuda a proteger a las mujeres durante y después del embarazo.
    -La vacunación reduce el riesgo de una infección respiratoria aguda asociada a influenza en las mujeres embarazadas a la mitad.
    -Un estudio de 2018 reveló que el hecho de recibir la vacuna inyectable contra la influenza reduce aproximadamente un 40% el riesgo de hospitalización de mujeres a causa de la influenza.
    -Vacunarse también puede ayudar al bebé de la influenza luego del nacimiento (la madre transmite anticuerpos al bebé en gestación durante el embarazo.
    – Varios estudios han demostrado que además de ayudar a proteger a las mujeres embarazadas, la vacuna contra la influenza que se administra durante el embarazo ayuda a proteger al bebé de la infección por influenza durante varios meses posteriores al nacimiento, cuando el bebé aún no es lo suficientemente grande como para vacunarse.

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